怒ったり泣いたり、料理の段取りも崩れる—血管性認知症の典型症状を読み解く

正解は 1 ・ 5 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（65歳、女性）は、夫と2人で暮らしている。友人の死去後、食事量が減り、1か月前から気分の落ち込みが強くなった。夫が積極的に散歩に誘っても、Aさんは｢体がだるい｣｢何をしても意味がない｣と話し、寝つきも悪くなり、日中ほとんどの時間を臥床して過ごすようになった。心配した夫に連れられて精神科外来を受診したところ、うつ病（depression）と診断され、選択的セロトニン再取り込み阻害薬＜SSRI＞と不眠時の睡眠薬が処方された。夫から精神科外来の看護師に｢日常生活で気を付けることはありますか｣と質問があった。 Aさんの症状は半年ほどで落ち着き、夫との散歩や料理を楽しみ、特に問題なく過ごせるようになった。精神科受診を終了して1年後、Aさんは再び家にこもりがちになった。夫の話では、急に料理の作り方や人の名前を何度も確認するなど、家事に時間がかかるようになった。Aさんは｢何もできないと思っているでしょ｣と、ささいなことに怒ったり、急に泣き出すことが増え、夫と一緒に精神科外来を再受診した。頭部MRI検査の結果、多発性脳梗塞がみられ、血管性認知症（vascular dementia）と診断された。Aさんは｢自分が認知症（dementia）なんて信じられない。もう治らない｣と話した。 Aさんに認められるのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 5 です。Aさんは多発性脳梗塞による血管性認知症と診断されており、その典型症状として「感情失禁」と「実行機能障害」がみられています。感情失禁は前頭葉や脳幹などの感情コントロールに関わる神経回路が障害されることで、些細な刺激で泣いたり怒ったりと感情の制御が利かなくなる症状で、血管性認知症の代表的な精神症状です。実行機能障害は計画立案・段取り・遂行・修正といった高次脳機能の低下で、料理の手順を何度も確認し家事に時間がかかるというAさんのエピソードがまさにこれに該当します。

選択肢考察

1. ○ 1.  感情失禁

   「ささいなことに怒ったり急に泣き出す」というエピソードは感情失禁そのもの。前頭葉や脳幹の感情制御回路が脳血管障害で障害されると生じやすく、血管性認知症の典型症状の1つである。

2. × 2.  観念奔逸

   観念奔逸は次々と思考が連鎖し話題が飛躍する思考障害で、双極性障害の躁状態でみられる。Aさんはむしろ活動量低下と感情変動が主体であり該当しない。

3. × 3.  強迫行為

   強迫行為は強迫観念に伴う不安を打ち消すために繰り返される儀式的行為。Aさんが料理手順や名前を確認するのは記憶・実行機能低下に伴う代償行動であり、強迫行為とは機序が異なる。

4. × 4.  心気妄想

   心気妄想は重篤な身体疾患があると訂正不能に確信する妄想で、うつ病で出現する。Aさんの「もう治らない」という発言は診断直後の現実的な不安であり、訂正不能な妄想ではない。

5. ○ 5.  実行機能障害

   計画・段取り・遂行・確認の各プロセスが障害される認知機能障害で、認知症の中核症状の1つ。「料理の作り方を何度も確認し家事に時間がかかる」エピソードに合致する。

血管性認知症は脳血管障害の繰り返しで段階的（階段状）に進行する点がアルツハイマー型と異なる。認知機能障害が「まだら（部分的）」に出現するため「まだら認知症」とも呼ばれ、保たれる能力と低下する能力が混在する。感情失禁・夜間せん妄・歩行障害・嚥下障害などの神経症状を伴いやすく、抑うつや無気力も多い。治療は基礎疾患（高血圧・糖尿病・脂質異常症・心房細動など）の管理による再発予防が中心であり、認知機能維持には生活リズム調整やリハビリテーションが重要となる。