自己導尿後に高熱と背部叩打痛 何を疑う？

正解は3です

問題文：Aさん（52歳、女性）は、子宮頸癌（cancer of the uterine cervix）で広汎子宮全摘術後に排尿障害を発症した。退院に向けて自己導尿の練習を開始したが、39.0℃の発熱と右背部の叩打痛が出現した。 Aさんの症状の原因として考えられるのはどれか。

解説：正解は3です。広汎子宮全摘術後の排尿障害に対する自己導尿により、尿道から侵入した細菌が膀胱を経て尿管を逆行性に上行し、腎盂に達して急性腎盂腎炎を発症したと考えられます。高熱と片側性のCVA（肋骨脊柱角）叩打痛は急性腎盂腎炎の典型症状です。

選択肢考察

1. ×1.  膀胱炎（cystitis）

   膀胱炎では頻尿・排尿痛・尿混濁が主症状で、通常は発熱や背部叩打痛は伴いません。39度の発熱と右背部叩打痛がある時点で膀胱炎単独ではなく、より上部の感染と判断します。

2. ×2.  虫垂炎（appendicitis）

   虫垂炎は心窩部痛から始まり右下腹部へ移動する痛み、反跳痛、嘔気などが特徴です。背部叩打痛や自己導尿との関連は乏しく、本症例の症状とは合いません。

3. ○3.  腎盂腎炎（pyelonephritis）

   急性腎盂腎炎では悪寒戦慄を伴う高熱、患側のCVA叩打痛、膿尿が三徴です。自己導尿による逆行性感染で女性に好発し、本症例の経過と症状に合致します。

4. ×4.  骨盤内膿瘍

   骨盤内膿瘍は下腹部痛や直腸刺激症状が中心で、背部の叩打痛は典型ではありません。広汎子宮全摘後でも、自己導尿開始という経過と片側性CVA叩打痛から腎盂腎炎が最も疑われます。

広汎子宮全摘術では骨盤神経叢が切離されるため術後排尿障害が生じやすく、自己導尿が必要になります。導尿手技に伴う尿路感染を予防するため、清潔操作・適切な交換・十分な水分摂取を指導します。CVA叩打痛は背部第12肋骨と脊柱のなす角を軽く叩いて誘発される圧痛で、腎盂腎炎の重要徴候です。