eGFR15・体重+5kg・水泡音──Aさんに最初に見るべき危険サインは何か

正解は3です

問題文：Aさんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんは15年来の糖尿病に伴う糖尿病性腎症が進行し、eGFR 15 mL/分/1.73㎡と末期腎不全（CKDステージG5）の段階に達している。1か月で体重が5 kg増加し、下肢浮腫、肺野の水泡音（coarse crackles）、呼吸数28/分の頻呼吸、血圧160/82 mmHgが揃っており、明らかな体液過剰（溢水）の状態にある。腎排泄機能の低下によりナトリウムと水が体内に貯留すると、循環血液量が増えて左心系に負担がかかり、肺毛細血管圧が上昇して間質・肺胞内に液体が漏出する。これが肺水腫であり、Aさんはすでにその前駆段階にあると判断できる。したがって入院時アセスメントとしては『肺水腫の危険性がある』が最も適切である。

選択肢考察

1. ×1.  栄養状態は良好である。

   血清アルブミンは3.1 g/dLで基準値（おおむね3.8〜5.0 g/dL）を下回っており、低アルブミン血症である。Hbも8.5 g/dLと貧血があり、腎性貧血や慢性疾患による低栄養が示唆される。さらに体重増加は体液貯留によるもので、栄養状態の改善を反映しているわけではない。よって『栄養状態は良好』とは判断できない。

2. ×2.  高カリウム血症である。

   血清カリウムは4.0 mEq/Lで基準範囲（3.5〜5.0 mEq/L）内であり、高カリウム血症ではない。腎不全では将来的に高K血症のリスクは高いが、現時点の検査値からは該当しない。

3. ○3.  肺水腫の危険性がある。

   1か月で5 kgの体重増加、下肢浮腫、肺野の水泡音、呼吸数28/分、収縮期血圧160 mmHgはいずれも体液過剰のサインである。eGFR 15 mL/分/1.73㎡という高度腎機能低下下では尿による水分排泄ができず、心負荷が増して肺水腫に移行する危険性が高い。労作時の息切れもうっ血性心不全・肺うっ血を疑わせる所見であり、最も注意すべきアセスメントである。

4. ×4.  血糖コントロールは良好である。

   HbA1cは8.5％で、糖尿病の合併症予防の目標値である7.0％未満を大きく上回っている。Aさんはインスリン療法中であるにもかかわらず血糖コントロール不良であり、これが糖尿病性腎症進行の一因とも考えられる。

糖尿病性腎症はわが国の透析導入原因の第1位である。腎機能が低下するとレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化やエリスロポエチン産生低下が生じ、体液貯留・高血圧・腎性貧血が連鎖的に進む。eGFR 15 mL/分/1.73㎡未満はCKDステージG5（末期腎不全）に相当し、透析や腎移植を含む腎代替療法の検討時期となる。アセスメントの優先順位を判断するときは、まず生命に直結する『気道・呼吸・循環（ABC）』の観点から見ることが重要で、Aさんのように呼吸数増加と肺野ラ音がある場合は肺水腫を最優先に評価する。なお体液過剰のサインとしては、頸静脈怒張、Ⅲ音、起座呼吸、SpO2低下、尿量減少もあわせて確認したい。