週3回通院は無理…在宅でできる「腹膜透析」のしくみと国試ポイント

正解は3です

問題文：医師はAさんに透析導入の可能性について説明した。Aさんは「週に3回も病院に来るのは無理です。他の患者さんから家でできる腹膜透析もあるって聞いたけど、どういうものかしら」と看護師に尋ねた。 Aさんへの腹膜透析に関する説明内容で適切なのはどれか。

解説：正解は 3 です。腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）は、腹腔内に専用のカテーテル（テンコフカテーテルなど）を外科的に留置し、そこから透析液を腹腔内に注入・貯留・排液することで、腹膜を半透膜として利用し、血液中の老廃物・余分な水分・電解質を除去する腎代替療法である。Aさんは糖尿病性腎症によるeGFR 15 mL/分/1.73㎡の末期腎不全（CKDステージ G5）に近い状態で、会社員として働きながら「週3回の通院は無理」という生活背景があり、在宅で実施できるPDは選択肢となり得る。代表的な方式に、1日に4回ほど手動で透析液を交換する連続携行式腹膜透析（CAPD）と、夜間に自動腹膜透析装置で行う自動腹膜透析（APD）がある。在宅・職場で実施でき、循環動態が安定し残腎機能を保ちやすい一方、出口部・トンネル感染や腹膜炎、被嚢性腹膜硬化症（EPS）などの合併症リスクがあるため、清潔操作と自己管理の習得が不可欠である。

選択肢考察

1. ×1.  入浴はできない。

   PDカテーテルの出口部が完全に治癒している慢性期では、出口部を専用の保護パウチで覆ったり、シャワー浴を行うなど条件を満たせば入浴は可能である。「一切できない」と説明するのは誤りで、清潔保持の方法とともに正しい入浴方法を指導するのが適切。

2. ×2.  腸炎の危険性がある。

   PDで最も代表的かつ注意すべき感染性合併症は腹膜炎であり、出口部感染・トンネル感染がそれに続く。透析液の出し入れの際にカテーテル接続部から細菌が侵入することで腹膜炎が生じるのであって、消化管粘膜の炎症である腸炎とは病態が異なるため不適切。

3. ○3.  腹腔にカテーテルを挿入する。

   PDでは腹壁を介して腹腔内にシリコン製のカテーテル（テンコフカテーテルなど）を外科的に留置し、ここから透析液を出し入れする。腹膜を半透膜として利用し、拡散と浸透圧（高濃度ブドウ糖などの浸透圧物質）により溶質除去と除水を行う仕組みであり、Aさんへの説明として適切。

4. ×4.  心血管系への負担が血液透析より大きい。

   PDは24時間連続的に緩徐な溶質除去・除水が行われるため、短時間で大量の体液を除去する血液透析（HD）に比べて急激な体液量・血圧変動が少なく、心血管系への負担はむしろ小さい。心機能の低下した症例や高齢者でも導入しやすい点が利点。

腹膜透析の方式にはCAPD（連続携行式腹膜透析：1日4回程度バッグ交換を手動で行う）とAPD（自動腹膜透析：就寝中に機械が自動で透析液を交換する）がある。長所は通院が週1回程度で済むこと、残腎機能が保たれやすいこと、食事制限がHDより緩やかなこと、循環動態が安定すること。短所は腹膜炎・出口部感染のリスク、透析液中のブドウ糖による高血糖や肥満、長期使用による被嚢性腹膜硬化症（EPS）のリスクで、一般に5〜8年程度を目安にHDや腎移植への移行が検討される。看護師は清潔なバッグ交換手技、出口部ケア、体重・血圧・除水量の自己モニタリング、排液混濁時の早期受診といったセルフケアを患者・家族とともに確立していく。Aさんは糖尿病があるため、透析液からのブドウ糖吸収を考慮した血糖コントロールも重要である。