データから病態を読み解く！閉塞性黄疸と消化管出血のサイン

正解は2です

問題文：Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。 Aさんのアセスメントで正しいのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 2 と 5 です。Aさんの検査データでは総ビリルビン14.6mg/dL（基準値0.2〜1.2mg/dL）と直接ビリルビン12.5mg/dL（基準値0.5mg/dL以下）がともに著明に上昇しており、特に直接型優位の高ビリルビン血症である点が重要。直接ビリルビンは肝細胞で抱合された後に胆汁中へ排泄される型であり、これが血中で上昇するのは胆汁の流れが障害されている状態、すなわち閉塞性黄疸を強く示唆する。また、男性のHb基準値は13.0〜16.5g/dL程度であるのに対し、AさんのHbは11.2g/dLと低下しており、血清鉄も27μg/dL（基準値60〜210μg/dL）と低値。黒色便（タール便）のエピソードと合わせると、慢性的な消化管出血による鉄欠乏性貧血が疑われる。膵頭部癌などによる胆管閉塞と十二指腸への浸潤・出血という病態が想定される。

選択肢考察

1. ×1.  脱水がある。

   脱水を評価するには尿素窒素／クレアチニン比の上昇、ヘマトクリット上昇、バイタルサイン、皮膚・粘膜所見などを総合的にみる必要がある。Aさんは尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dLとほぼ基準内で、血圧・脈拍も安定しており、脱水を示唆するデータはない。

2. ○2.  閉塞性黄疸（ obstructive jaundice ）である。

   総ビリルビン14.6mg/dLと高度に上昇し、しかも直接ビリルビン12.5mg/dLと直接型優位である。肝細胞障害が主体なら間接型も目立って上昇するが、直接型優位の場合は胆汁うっ滞（肝内または肝外胆管閉塞）による閉塞性黄疸が示唆される。尿の濃染（ビリルビン尿）も裏づけとなる所見。

3. ×3.  膵炎を発症（ pancreatitis ）している。

   急性膵炎ではアミラーゼが基準値の3倍以上に上昇することが多いが、Aさんのアミラーゼは45IU/L（基準値40〜130IU/L程度）と正常範囲内である。また持続する強い上腹部痛や背部痛もなく、膵炎は否定的。

4. ×4.  急性腎不全（ acute renal failure ）を発症している。

   腎機能の指標であるクレアチニンは0.78mg/dL（男性基準値0.6〜1.1mg/dL）、尿素窒素16.5mg/dLといずれも基準範囲内であり、腎機能低下の根拠はない。

5. ○5.  鉄欠乏性貧血（ iron-deficiency anemia ）の可能性がある。

   Hb11.2g/dL（男性基準13.0g/dL以上）と低下し、血清鉄27μg/dLと低値。黒色便という消化管出血を示す病歴とあわせると、慢性的な上部消化管出血による鉄欠乏性貧血が強く疑われる。膵頭部癌の十二指腸浸潤による出血の可能性が背景にある。

ビリルビンは網内系でヘモグロビンから産生される間接型（非抱合型）と、肝臓でグルクロン酸抱合された直接型（抱合型）に分けられる。溶血性黄疸では間接型優位、肝細胞性黄疸では両者が上昇、閉塞性黄疸では直接型優位となる。膵頭部癌では胆管の圧排により閉塞性黄疸が生じやすく、「無痛性黄疸」が典型的な初発症状である。さらに膵頭部は十二指腸と接しているため、進行すると十二指腸浸潤による出血・タール便・貧血を来すことがある。