動脈血ガスから呼吸不全の型を見抜こう

正解は4です

問題文：Aさん（ 62歳、男性 ）。1人暮らし。1週前から感冒様症状があり様子をみていたが、呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部エックス線写真と胸部CTによって特発性肺線維症（ idiopathic pulmonary fibrosis ）による間質性肺炎（ interstitial pneumonia ）と診断され入院した。 既往歴 : 42歳で糖尿病（ diabetes mellitus ）と診断された。59歳と61歳で肺炎（ pneumonia ）に罹患した。 生活歴 : 3年前から禁煙している（ 20～59歳は20本/日 ）。 身体所見 : BMI17.6。体温38.8℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧140/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜ SpO 2 ＞91%。両側下肺野を中心に、吸気終末時に捻髪音あり。呼気時は問題ないが、吸気時に深く息が吸えない。ばち状指を認める。 検査所見 : 血液検査データは、白血球13,000/μL、Hb10.5g/dL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dL、随時血糖85mg/dL、CRP13.2mg/dL。動脈血液ガス分析で、pH7.35、動脈血二酸化炭素分圧＜ PaCO 2 ＞38Torr、動脈血酸素分圧＜ PaO 2 ＞56Torr。胸部エックス線写真と胸部CTで、下肺野を中心に輪状影、網状影、淡い陰影あり。 入院時のAさんの身体状況のアセスメントで適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。PaO2が56Torr（60Torr以下）で呼吸不全が成立し、かつPaCO2は38Torr（45Torr以下）と正常範囲のため、I型呼吸不全と判定されます。間質性肺炎は肺胞壁の線維化によりガス交換障害が主体で、拘束性換気障害＋低酸素血症が典型像です。

選択肢考察

1. ×1.  水様性の気道分泌物が貯留している。

   間質性肺炎の咳嗽は乾性咳嗽が特徴で、喀痰は少量です。聴診で聞かれるのは捻髪音（fine crackles）であり、水泡音のような貯留音ではありません。

2. ×2.  呼吸性アシドーシスである。

   pH7.35は酸血症の下限、PaCO2は38Torrで正常範囲です。PaCO2上昇を伴わないため呼吸性アシドーシスとは判定できません。

3. ×3.  栄養状態は良好である。

   BMI17.6、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dLはいずれも基準値未満で低栄養状態を示します。慢性炎症や呼吸仕事量増加でさらに消耗しやすい状態です。

4. ○4.  Ⅰ型呼吸不全である。

   PaO2≦60Torrで呼吸不全が成立し、PaCO2≦45TorrであればI型に分類されます。本症例は56/38でこの定義に合致します。

I型呼吸不全はガス交換の障害（拡散障害・換気血流比不均衡）が主で、間質性肺炎・肺炎・心原性肺水腫などでみられます。II型はPaCO2＞45Torrを伴い、COPDや神経筋疾患など換気不全が原因です。ばち状指や捻髪音は慢性の間質性肺疾患を示唆する重要な身体所見です。