末期腎不全の緊急透析 ― 体液過剰が招く心不全

正解は2です

問題文：Aさんは、3 か月前に末期腎不全（ end - stage renal failure ）の状態で腎代替療法（血液透析）が必要であると腎臓内科の医師から説明された。シャント造設のための入院を予定していたが、仕事が忙しく延期となっていた。1 週前から感冒症状があり、体重増加、全身浮腫、全身倦怠感、呼吸苦が出現したため、緊急入院となった。透析用のカテーテルを挿入し、緊急血液透析を行った。 入院時の身体所見：体重 73 kg（ 1 週間で 4 kg増加）、血圧 178 / 105 mmHg。 入院時の検査所見：Hb 9.5 g /dL、血清尿素窒素 72 mg /dL、血清クレアチニン 9.0 mg /dL、血清カリウム 6.8 mEq /L、血清ナトリウム 138.5 mEq /L。緊急入院時のAさんの胸部エックス線写真を別に示す。 Aさんが緊急血液透析となった病態で正しいのはどれか。

解説：正解は 2 の心不全です。Aさんは1週間で4 kgの体重増加、全身浮腫、呼吸苦、血圧178/105 mmHgと体液過剰による溢水状態を呈しています。末期腎不全では水分・ナトリウム排泄能が著しく低下しており、心臓への前負荷・後負荷が増大し『腎心症候群』としての心不全・肺水腫に至ります。胸部X線で心拡大と肺うっ血（カーリーB線、バタフライ陰影など）を確認できれば診断的で、これが緊急血液透析の適応（体液過剰）を満たします。

選択肢考察

1. ×1.  貧血（ anemia ）

   Hb 9.5 g/dLは慢性腎不全に伴う腎性貧血として矛盾せず、実際にある。しかし貧血単独は緊急血液透析の適応ではない。エリスロポエチン製剤・鉄剤などで対応する慢性合併症。

2. ○2.  心不全（ heart failure ）

   体重＋4 kg/週、全身浮腫、呼吸苦、高血圧178/105 mmHgは体液過剰に起因する心不全・肺水腫の所見。胸部X線上の心拡大・肺うっ血像と合わせて緊急透析の適応（体液過剰）となる。

3. ×3.  低カリウム血症（ hypokalemia ）

   血清カリウム6.8 mEq/Lは高カリウム血症であり低カリウム血症ではない。正常値は3.5〜5.0 mEq/L。K 6.0以上は致死性不整脈のリスクで緊急透析の適応にもなる。

4. ×4.  低ナトリウム血症（ hyponatremia ）

   血清ナトリウム138.5 mEq/Lは基準範囲内（135〜145）で異常なし。低ナトリウム血症ではない。

緊急血液透析の絶対的適応は『AIUEO』で覚えると便利：A=Acidosis（重度代謝性アシドーシスpH<7.15）、I=Intoxication（薬物中毒）、U=Uremia（尿毒症症状：意識障害・けいれん・心膜炎など）、E=Electrolyte（電解質異常、特にK>6.0 mEq/L）、O=Overload（体液過剰による肺水腫・心不全）。Aさんはこのうち『Overload（心不全・肺水腫）』と『Electrolyte（高K血症）』の2つを同時に満たす。末期腎不全での心不全は『腎心症候群2型または4型』と呼ばれ、透析導入の最大の理由のひとつ。透析導入後は適切なシャント造設・ドライウェイト管理・塩分水分制限が必須となる。