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血栓溶解療法後の離床、最初に見るべきはどれ？脳梗塞急性期の観察優先順位

看護師国家試験 第114回 午前 第103問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

114回 午前 第103問

状況設定

Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞（lacunar infarction）と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。 既往歴：53歳で高血圧症（hypertension）と診断され内服治療を継続している。 生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。 入院時の身体所見：身長168cm、体重65kg、体温37.2℃、呼吸数20／分、脈拍78／分、整、血圧210／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞97％（room air）、右上下肢麻痺を認めた。 入院時の検査所見：白血球3,600／μL、赤血球420万／μL、Hb11.2g／dL、総蛋白6.2g／dL、アルブミン3.6g／dL、空腹時血糖108mg／dL、CRP0.1mg／dL。

入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。 Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

  1. 1.血圧
  2. 2.見当識障害
  3. 3.下肢の知覚障害
  4. 4.夜間の睡眠状況
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対話形式の解説

博士博士
今日はラクナ梗塞で血栓溶解療法を受けたAさんが、入院2日目に離床を始める場面を考えるぞ。
サクラサクラ
選択肢を見ると血圧、見当識、下肢の知覚、夜間の睡眠と並んでいて、どれも大事そうですけど…。
博士博士
そうじゃな。だが「離床開始時に優先する観察」と問われたら、答えは絞れる。Aさんの背景を整理してみよう。
サクラサクラ
えーと、76歳男性、53歳から高血圧の内服治療、入院時血圧が210／88mmHg、血栓溶解療法を受けている、ですね。
博士博士
そう。ここに答えのほぼすべてがある。ラクナ梗塞の最大の危険因子は何じゃ？
サクラサクラ
高血圧です！細い穿通枝がやられるんですよね。
博士博士
その通り。さらに血栓溶解療法すなわちrt-PA投与後24時間は脳出血のリスクが跳ね上がる。ガイドラインでも収縮期180mmHg未満・拡張期105mmHg未満の厳格な血圧管理が推奨されておる。
サクラサクラ
そんなに高い血圧で離床したら、出血しちゃいそうですね…。
博士博士
逆に、降圧薬で下がりすぎているところに起立負荷がかかると起立性低血圧で脳灌流が落ちて、神経症状が悪化することもある。
サクラサクラ
上がりすぎても下がりすぎてもまずいんですね。
博士博士
だからこそ、離床という血圧変動の最大イベントの瞬間にモニターすべきは血圧なのじゃ。
サクラサクラ
選択肢2の見当識障害はどうですか？脳梗塞だと意識レベルも気になりますが。
博士博士
神経症状の評価は当然行うが、「離床時の観察項目で最優先」というよりは病棟全体で継続評価する項目じゃ。離床中の血圧変動が脳に来れば結局意識にも反映するから、まず血圧を押さえるのが筋じゃよ。
サクラサクラ
選択肢3の下肢の知覚障害は？右麻痺があるから転倒予防に関係しそうです。
博士博士
知覚障害は離床の方法、たとえば介助の人数や装具の選択に関わるが、離床する瞬間の生命に関わる優先度では血圧に劣る。
サクラサクラ
選択肢4の夜間の睡眠状況は？
博士博士
ラクナ梗塞は夜間〜早朝に発症しやすく睡眠時無呼吸との関連も指摘されておるが、これは再発予防の話。今まさに離床する場面では優先度が低い。
サクラサクラ
整理すると、「治療内容（血栓溶解療法）＋既往（高血圧）＋入院時血圧（210／88）」の3点で血圧モニタリングが最優先と分かるんですね。
博士博士
見事じゃ。脳梗塞急性期の離床は、血圧・脈拍・SpO2・神経症状を1セットで見る。その中でも「最優先」と言われたら血圧というのが定番の答えになるのじゃ。

POINT

脳梗塞急性期、特に血栓溶解療法後の患者で離床を開始する際、最優先すべき観察項目を判断する問題。「治療内容＋既往＋入院時血圧」から循環管理の重要性を導けるかがカギ。

解答・解説

正解は1です

問題文：入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。 Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんは入院時血圧210／88mmHgと著明な高血圧があり、長年の高血圧症をベースに発症したラクナ梗塞に対して血栓溶解療法を受けている。脳梗塞急性期、特に血栓溶解療法後は、急激な血圧上昇による出血性合併症（脳出血）のリスクと、過度な降圧や起立性低血圧による脳灌流低下のリスクの両方を抱える。離床という体位変換・運動負荷は血圧変動を起こす最大のイベントであり、血圧を継続モニタリングすることが他のどの観察項目よりも優先される。

選択肢考察

  1. ○1.  血圧

    ラクナ梗塞の最大の危険因子は高血圧で、Aさんは入院時210／88mmHg。血栓溶解療法後は脳出血のリスクが特に高く、離床に伴う血圧上昇・起立性低血圧の両方を捉える必要があるため、優先度が最も高い。

  2. ×2.  見当識障害

    脳梗塞後の認知機能評価は重要だが、離床という負荷をかけるその瞬間に最優先で見るべきものではなく、循環動態より優先度は下がる。

  3. ×3.  下肢の知覚障害

    右上下肢麻痺がある以上、知覚評価は転倒予防の観点で必要だが、これは離床方法の調整に関わる項目で、循環動態のモニタリングより優先順位は低い。

  4. ×4.  夜間の睡眠状況

    ラクナ梗塞は夜間〜早朝の発症が多く睡眠時無呼吸との関連も指摘されるが、これは再発予防の観点であり、今まさに離床する瞬間の観察優先度は低い。

脳梗塞は病型により(1)アテローム血栓性脳梗塞、(2)ラクナ梗塞、(3)心原性脳塞栓症の3つに大別される。ラクナ梗塞は脳深部の穿通枝が閉塞して直径15mm以下の小梗塞を生じるもので、長年の高血圧による細動脈硬化が主因。急性期の血圧管理は病型と治療内容で異なり、血栓溶解療法（rt-PA）施行後24時間は収縮期血圧180mmHg未満・拡張期血圧105mmHg未満を維持することが推奨される。離床時には血圧・脈拍・SpO2・神経症状（麻痺の悪化、意識レベル）を一連でモニターするのが基本。

脳梗塞急性期、特に血栓溶解療法後の患者で離床を開始する際、最優先すべき観察項目を判断する問題。「治療内容＋既往＋入院時血圧」から循環管理の重要性を導けるかがカギ。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。