『寝室に女の子がいる』─レビー小体型認知症の初期症状を見抜く

正解は1です

問題文：Aさんに出現している症状はどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 5 です。Lewy（レビー）小体型認知症（Dementia with Lewy Bodies：DLB）は、大脳皮質や脳幹のニューロンにαシヌクレインを主成分とするレビー小体が蓄積することで生じる神経変性疾患で、アルツハイマー型認知症に次いで頻度の高い変性性認知症です。診断基準では『認知機能の変動』『反復する具体的な幻視』『REM睡眠行動障害（RBD）』『パーキンソニズム』が中核的特徴とされ、これらのうち2つ以上を満たすと『probable DLB』と判定されます。Aさんの『寝室に女の子がいる』という発言は、実際にはいない人物が鮮明に見える典型的な幻視（選択肢1）に該当します。さらに、就寝後に大きな声で『おーい』と叫び手を振るという行動は、REM睡眠中に夢の内容に呼応して身体が動いてしまうREM睡眠行動障害（選択肢5）の典型像であり、DLBの初期から先行して出現することが多い症状です。また、椅子から立ち上がる時にバランスを崩す描写はパーキンソニズム（姿勢反射障害）を示唆しており、本症例がDLBである臨床像と矛盾しません。

選択肢考察

1. ○1.  幻視

   『寝室に女の子がいる』という発言は、実在しない人物が具体的・鮮明に見える幻視であり、DLBの中核的特徴の一つ。子どもや小動物が見えると訴えるケースが典型で、本人にとっては実在しているかのようにありありと体験される。

2. ×2.  徘徊

   徘徊は目的が不明確なまま歩き回る行動で、アルツハイマー型認知症の中等度以降などで多くみられる。本症例には外出して戻れなくなる・落ち着きなく歩き回るといった記載はなく、当てはまらない。

3. ×3.  観念失行

   観念失行は道具の使い方や一連の動作の手順が分からなくなる失行で、例えば歯ブラシを使えない・湯のみで茶を入れる手順が崩れるなどが典型。本症例にはそのような道具操作の障害を示す描写はない。

4. ×4.  実行機能障害

   実行機能障害は計画立案・段取り・遂行・状況に応じた修正が困難になる症状で、料理や買い物などの遂行困難として現れる。本症例の記載からはそうした行動上の障害は読み取れない。

5. ○5.  レム睡眠行動障害

   REM睡眠中の筋緊張抑制が破綻し、夢の内容に呼応して大声を出したり手足を動かしたりする睡眠時随伴症。『夜間に大きな声で叫び手を振る行動』はその典型像で、DLBでは認知症発症の数年前から先行して出現することもある。

DLBの中核的特徴は『認知機能の変動』『反復する具体的な幻視』『REM睡眠行動障害』『パーキンソニズム』の4つ。加えて自律神経症状（起立性低血圧・便秘）、抗精神病薬への過敏性、嗅覚低下、抑うつなどの支持的特徴も多い。看護では、(1)幻視に対して頭ごなしに否定せず安心できる環境調整を行う、(2)パーキンソニズムによる転倒予防（手すり・段差解消・履物の工夫）、(3)RBDによる転落・ベッドパートナーの外傷予防、(4)抗精神病薬の過敏性に注意し薬剤情報を多職種で共有する、といった視点が重要。要支援1の段階から介護予防サービスを活用し、本人と妻の生活全体を支える視点が求められる。