4歳女児の不明熱精査！骨髄穿刺の体位・採取部位・検査後ケアを徹底整理

正解は1です

問題文：Aちゃん（4歳、女児）は1か月前から発熱が続いており、大学病院に紹介され入院した。静脈麻酔で鎮静して骨髄穿刺を行うこととなった。 検査に際して適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。骨髄穿刺の穿刺部位として小児・成人で第一選択となるのが上後腸骨棘（PSIS）で、この部位を選択した場合は腹臥位、または穿刺側を上にした側臥位で実施する。腸骨は表層から触知しやすく、周囲に大血管や神経・臓器が少ないため安全性が高く、骨髄液量も十分に採取できる。なお前腸骨棘（ASIS）から穿刺する場合は仰臥位、胸骨穿刺は仰臥位で行うが、胸骨は心タンポナーデなどの重篤な合併症リスクがあるため、4歳児では基本的に選択されない。

選択肢考察

1. ○1.  穿刺部位が上後腸骨棘のとき、体位は腹臥位である。

   上後腸骨棘（PSIS）からの穿刺では、穿刺部位を上向きに露出させる必要があるため、腹臥位または側臥位で行う。4歳児では体格が小さく安定した体位保持が難しいため、鎮静下で腹臥位を取らせ、枕やバスタオルを骨盤前面に当てて穿刺部位を浮かせると操作しやすい。

2. ×2.  骨髄液は骨膜から採取される。

   骨髄液は骨皮質を貫いた先の海綿骨内にある「骨髄腔」から採取する。骨膜は骨表面を覆う薄い結合組織膜であり、造血機能を担う骨髄組織は存在しない。骨膜は知覚神経が豊富で痛みを強く感じる部位であるため、局所麻酔時には骨膜への浸潤が重要となる。

3. ×3.  穿刺直後の穿刺部位はヨード系消毒薬で消毒する。

   ヨード系消毒薬（ポビドンヨードなど）は穿刺前の皮膚消毒に用いるものであり、穿刺直後の処置としては適切ではない。検査直後は針を抜いた部位を滅菌ガーゼで数分間しっかり圧迫止血し、出血が止まったことを確認してから絆創膏や保護ドレッシングで固定する。

4. ×4.  検査終了後12時間は水平仰臥位を保つ。

   骨髄穿刺後は穿刺部位の圧迫止血と1〜2時間程度の安静で十分であり、12時間もの水平仰臥位保持は不要である。なお腰椎穿刺（髄液採取）の後は低髄圧性頭痛を予防するため数時間の水平臥床が推奨されるが、骨髄穿刺と混同しないよう注意する。

小児の骨髄穿刺は不明熱や血球異常の精査において、白血病・神経芽腫・再生不良性貧血など重要な鑑別を行うために実施される。4歳児では検査の意味を十分に理解できないうえ、痛みや恐怖から体動が大きくなるため、静脈麻酔による鎮静下で安全に行うのが一般的である。看護師は検査前にプレパレーション（年齢に応じた絵本や人形を用いた事前説明）を行い、家族の同席や好きなぬいぐるみの持参を許可するなど心理的ケアを工夫する。検査後は穿刺部位の出血・血腫・感染徴候、覚醒状況、呼吸状態、疼痛の有無を観察し、絶飲食解除のタイミングや活動制限について家族にも具体的に指導する。