看護過程（情報収集・分析）

今回は看護過程（情報収集・分析）について解説します。

看護過程の5段階

看護過程は、アセスメント（情報収集と分析）→看護診断→計画→実施→評価という5つの段階で構成されます。これは一方向ではなく循環的なプロセスであり、各段階で常に新しい情報収集が継続的に行われます。患者の状態は刻々と変化するため、計画立案後も新しい情報を得て計画を修正・追加していくことが大切です。

情報の分類（SOAP）

看護記録の代表的な様式であるSOAPは、情報を整理する基本枠組みでもあります。

S（Subjective、主観的情報）

患者本人の訴え・発言・感情・自覚症状を指します。痛みや倦怠感、不安、希望、価値観、生活歴の語り、息苦しさの訴えなどが該当します。記録する際は患者の言葉を「『　』」で引用して残すのが原則です。

O（Objective、客観的情報）

看護師が観察・測定・検査で得た事実です。バイタルサイン、検査値、観察所見、ADL評価、食事摂取量（割合での数値化）、皮膚の発汗、各種尺度・スケール得点、画像所見、既往歴などが含まれます。誰が見ても同じ事実として確認できる情報です。

A（Assessment、アセスメント）

S・Oを統合した看護師の判断・解釈です。「〜と考えられる」「脱水状態である」など、情報そのものではなく看護師の解釈である点に注意が必要です。

P（Plan、計画）

アセスメントに基づくケア計画・介入内容を記載します。

主観を客観化する尺度

主観的な訴えを客観的に評価するため、各種スケールが用いられます。痛みにはNRS（Numeric Rating Scale）、VAS（Visual Analog Scale）、フェイススケールがあります。抑うつにはSDS、HADS、PHQ-9、不安にはSTAI、認知機能にはMMSEやHDS-R、ADL評価にはBarthel IndexやFIMが用いられます。

情報収集の技法

closed question

「はい／いいえ」で答えられる質問で、事実確認や意識障害時の短時間聴取に適しています。

open question

「どんなことが気がかりですか」など自由回答を求める質問で、心理面の深掘りや信頼関係構築に有効です。

その他、観察、面接、フィジカルアセスメント、看護記録閲覧などの方法を組み合わせます。

分析（アセスメント）

集めた情報を照合・解釈し、患者の状態や問題を意味づけます。「脱水状態である」「肝硬変が疑われる」「セルフケア不足」などの判断を下します。枠組みとしては、ゴードンの11機能的健康パターン、ヘンダーソンの14基本的ニード、NANDA-I看護診断、オレム、ロイなどの理論モデルが活用されます。

看護記録

看護記録は、基礎情報、看護計画、経過記録、看護サマリーの4要素から構成されます。経過記録の様式には、問題志向型のSOAP、フォーカスチャーティング（DAR：Data・Action・Response）、経時記録があります。看護記録は法的証拠ともなる重要文書であり、客観性・正確性・継続性が求められます。