心不全増悪Aさんのアセスメントを読み解こう

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（54歳、男性）は、10年前に心筋梗塞（myocardial infarction）を発症し、2年前に慢性心不全（chronic heart failure）と診断され外来受診を続けてきた。1週前からトイレ歩行時に息苦しさがあり、4日前から夜に咳と痰とがみられ眠れなくなっていた。本日、Aさんは定期受診のため来院し、心不全（heart failure）の増悪と診断され入院した。入院時、体温36.3℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整で、血圧124/72mmHgであった。心エコー検査で左室の駆出率28%であった。体重は1週間で4kg増加し下肢の浮腫がみられる。 このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか。

解説：正解は4です。1週間で4kgという急激な体重増加と下肢浮腫は、体循環のうっ滞を示す右心不全症状の典型像であり、心不全増悪における主要なアセスメントポイントとなります。

選択肢考察

1. × 1.  ショック状態の可能性が高い。

   ショックは収縮期血圧90mmHg未満や著明な末梢循環不全を伴いますが、Aさんは血圧124/72mmHgで脈拍も96/分と保たれており、ショックの徴候は認められません。

2. × 2.  左心不全（left heart failure）の症状はみられない。

   左室駆出率28%という著明な収縮機能低下に加え、労作時息切れ、夜間の咳嗽・喀痰など肺うっ血を示唆する所見が揃っており、左心不全症状を強く疑わせます。

3. × 3.  NYHA心機能分類のⅠ度に該当する。

   Ⅰ度は通常の身体活動で症状が出ない状態を指します。Aさんはトイレ歩行という軽度の活動で息苦しさを訴えており、日常生活に著しい制限を伴うⅢ度に相当します。

4. ○ 4.  浮腫は右心不全（right heart failure）の症状によると考えられる。

   右心系のポンプ失調により静脈還流が滞ると中心静脈圧が上昇し、間質に水分が漏出します。下肢浮腫と急速な体重増加はこの体循環うっ血を反映する所見です。

心不全は左心不全と右心不全で症状の出方が異なります。左心不全では肺うっ血による起座呼吸・喀痰・労作時呼吸困難が目立ち、右心不全では下肢浮腫・頸静脈怒張・肝腫大・腹水など体循環うっ滞所見が出現します。慢性経過では両者が併存することが多く、Aさんもその典型例です。体重は最も鋭敏なうっ血指標で、3日で2kg以上の増加は受診の目安とされています。