PCI帰室後のショック—最初に何を確認するか

正解は 3 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症（angina pectoris）と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30／分、脈拍112／分、血圧96／52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉93％（酸素2L／分）。意識は清明。12誘導心電図はV 1 〜V 4 でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。 その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20／分、脈拍58／分、整、血圧80／40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉95％（酸素1L／分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。 このとき看護師が最初に行うことはどれか。

解説：正解は 3 です。PCI帰室後のAさんは血圧80/40mmHg、顔面蒼白、冷汗を認めており、ショック徴候を呈しています。PCIは大腿または橈骨動脈から動脈穿刺を行うため穿刺部出血による出血性ショックが最も起こりやすい合併症であり、抗血栓薬を併用しているため止血が難しい状況でもあります。看護師はまず穿刺部および後腹膜出血の有無を視診・触診で迅速に確認する必要があります。

選択肢考察

1. × 1.  側臥位にする。

   PCI後は穿刺部の止血保持と安静のため仰臥位で患肢を伸展させます。側臥位にする医学的根拠はなく、かえって穿刺部の止血を損なう可能性があります。

2. × 2.  除細動器の準備を行う。

   Aさんは脈拍58／分で整、意識清明のため、致死的不整脈の徴候はありません。除細動の適応となる心室細動や無脈性心室頻拍は認められず、最優先事項にはなりません。

3. ○ 3.  穿刺部の出血の有無を確認する。

   PCI後のショック徴候で最も頻度が高い原因は穿刺部出血による出血性ショックです。抗血小板薬・抗凝固薬を併用している状況であり、まず穿刺部と後腹膜出血の有無を確認することが初期対応として必須です。

4. × 4.  鎮痛薬の処方を医師に相談する。

   Aさんは疼痛を訴えていません。また疼痛による血管迷走神経反射では通常は徐脈を伴いますが、出血性ショックの評価が優先されるべきで、鎮痛薬処方は初期対応として不適切です。

PCI後の主な合併症は、①穿刺部出血・血腫・仮性動脈瘤、②後腹膜血腫（大腿動脈穿刺時）、③造影剤腎症・アナフィラキシー、④冠動脈解離・急性冠閉塞、⑤再灌流不整脈などです。看護師は帰室時にバイタルサインとともに穿刺部の腫脹・疼痛・出血、末梢動脈触知、足背の皮膚色・温度を観察し、抗血栓療法中は止血が遅延することを念頭にチェックの頻度を高めます。