ENBDチューブの違和感―見逃せない鼻翼のサイン

正解は 3 です

問題文：Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。 腹部造影CTにて膵頭部癌（ pancreatic head carcinoma ）が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサインは、体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、CRP3.5mg/dLであった。 このときのAさんへの看護で正しいのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんは鼻翼に固定されたENBDチューブの違和感を自ら訴えており、ERCP後の合併症（急性膵炎、胆管炎、穿孔、出血）を示す所見は今のところ明らかではない。排液も良好、腹痛なし、バイタルは軽度の発熱を除けば安定している。この状況で優先される看護は、チューブが鼻翼を圧迫していないかを実際に観察し、必要に応じて固定位置を変更して皮膚障害を予防することである。ENBDは鼻から留置されるため固定部の皮膚トラブルや誤抜去が問題となりやすく、違和感の訴えを見逃さず確認・対応することが基本となる。

選択肢考察

1. × 1.  禁食が続くことを伝える。

   ERCP後は急性膵炎などの合併症がなければ通常翌日以降から食事が再開される。18時間経過し腹痛もなく排液良好であるため、今後も禁食が続くと伝えるのは正確ではなく、患者に不必要な不安を与える。

2. × 2.  ベッド上安静が必要であることを伝える。

   ERCP直後は鎮静薬の残存効果や合併症出現に備えて数時間のベッド上安静が必要だが、18時間後で状態が安定していればトイレ歩行など離床は可能。以降もベッド上安静を続ける必要はなく、むしろ合併症予防の観点から適度な離床が望ましい。

3. ○ 3.  鼻翼にドレナージチューブが接触していないか確認する。

   Aさんは鼻翼の違和感を訴えている。ENBDチューブは鼻腔を通るため、固定テープや屈曲により鼻翼が圧迫されると発赤・皮膚潰瘍・鼻翼壊死を起こすことがある。実際に観察し、必要があれば固定位置を変更することが皮膚障害の予防として最も適切。

4. × 4.  ドレナージチューブを持続吸引器に接続する準備をする。

   ENBDは自然排液が基本で、胆汁の性状や量を観察しながら管理する。排液は良好であり、腹痛もないため持続吸引の必要はない。吸引圧は胆管粘膜損傷の原因にもなり得る。

ENBD（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ）は閉塞性黄疸に対する減黄術の一つで、内視鏡を用いて胆管内にチューブを留置し、鼻から体外に導出して胆汁を排出する。利点は胆管造影が可能で閉塞が改善したかを確認できる点、短所は鼻から管が出ているため患者の違和感・自己抜去リスクがある点。観察項目は①排液量・性状（通常は500〜1000mL/日、緑〜黄褐色）、②固定部位の皮膚、③腹痛・発熱などの合併症（胆管炎、急性膵炎、穿孔）、④閉塞・屈曲の有無。ERCP後膵炎はアミラーゼ上昇・腹痛・発熱で疑うが、本事例のアミラーゼ96IU/Lは軽度上昇で一過性の範囲。