膵頭十二指腸切除術後―ダンピングに備える食事指導

正解は 4 です

問題文：Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。 細胞診の結果、クラスⅤで膵頭部癌（ pancreatic head carcinoma ）と診断された。上部消化管内視鏡検査で十二指腸に出血を伴う膵癌（ pancreatic cancer ）の浸潤を認め、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。術後、中心静脈栄養法〈IVH〉を行ったがインスリンの投与は必要ないと判断された。経過は良好であり、食事が開始された。 このときのAさんに対する説明で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。膵頭十二指腸切除術（PD）では膵頭部・十二指腸・胆管下部・幽門側胃の一部などを切除し、膵空腸吻合・胆管空腸吻合・胃空腸吻合を作成する。胃が縮小し幽門機能が失われるため、食物が急速に小腸へ流入するダンピング症候群が起こりやすい。早期ダンピング症候群（食後30分以内）は高浸透圧の食物流入による血管内脱水で動悸・冷汗・腹痛・下痢・嘔気を生じ、後期ダンピング症候群（食後2〜3時間）は急激な血糖上昇に対する反応性インスリン分泌による低血糖で頭痛・冷汗・手指振戦・めまいを来す。食事指導ではゆっくりよく噛む、少量頻回食、糖質の多い流動食を避ける等が基本となる。

選択肢考察

1. × 1.  便秘が起こりやすい。

   胃切除後や膵切除後は消化吸収能の低下で下痢が起こりやすい。とくに膵外分泌機能低下による脂肪の吸収不良は脂肪便や下痢の原因となる。便秘ではなく下痢傾向となる点に注意。

2. × 2.  脂質の制限は不要である。

   膵頭部が切除され膵実質が減ることで膵リパーゼの分泌が低下し、脂質の消化吸収能が落ちる。過剰な脂質摂取は脂肪便・下痢を招くため、ある程度の脂質制限や膵酵素補充療法（パンクレリパーゼなど）が必要となる。

3. × 3.  カロリー制限が必要となる。

   術後は体力回復と組織修復のため十分なエネルギーが必要で、カロリー制限はむしろ不適切。インスリン投与も不要と判断されており、糖尿病によるカロリー制限も不要。栄養状態の維持が最優先となる。

4. ○ 4.  ダンピング症状が起こりやすい。

   幽門側胃切除を含む術式では食物が急速に小腸へ流入し、早期・後期のダンピング症候群が起こりやすい。ゆっくり少量ずつ摂取し、水分は食間に摂る、糖分の多い食品を避けるなどの食事指導が必須となる。

膵頭十二指腸切除術（PD、Whipple手術）は膵頭部癌・下部胆管癌・十二指腸乳頭部癌などで行われる高侵襲手術である。術後の主な合併症・長期的問題として、①膵液漏（最も警戒すべき合併症）、②ダンピング症候群、③脂肪吸収障害（脂肪便、体重減少）、④脂溶性ビタミン（ADEK）欠乏、⑤膵性糖尿病（膵内分泌機能低下によるインスリン欠乏）などがある。本事例ではインスリン不要と判断されているものの、将来的に膵内分泌機能低下が進行する可能性があり、定期的な血糖モニタリングは重要。