術後1日目のバイタル異常を読み解こうじゃ

正解は 2 です

問題文：Aさん（ 55歳、男性 ）。胃癌（ gastric cancer ）のため胃全摘出術を受けた。術中の出血量は300mLで、輸血は行われなかった。既往歴に特記すべきことはない。入院時身長166cm、体重78kg。手術後1日、硬膜外持続鎮痛法が行われているが、Aさんは創部痛が強いため呼吸が浅く、離床はできていない。このときのバイタルサインは、体温37.1℃、呼吸数22/分、脈拍120/分、血圧162/90mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜ SpO 2 ＞93%（ 鼻カニューラ2L/分酸素投与下 ）。Hb13.8g/dL。尿量60mL/時。意識清明、心音および呼吸音に異常なし。頸静脈怒張なし。下肢に浮腫なし。創部に熱感や発赤を認めない。腹腔ドレーンからは少量の淡血性排液があるが、膿性ではなく、異臭もない。 このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか。

解説：正解は 2 です。Aさんは硬膜外鎮痛が行われているものの創部痛が強く、呼吸が浅くなり離床できていません。疼痛は交感神経を賦活化し、血圧上昇・頻脈・呼吸数増加・末梢血管収縮をもたらします。血圧162/90mmHg、脈拍120/分、呼吸数22/分という所見は、まさに疼痛による交感神経優位の反応として説明がつきます。Hb13.8g/dL（男性基準値13.5〜17.5g/dL）は正常で貧血はなく、創部・ドレーンの所見からも感染は否定的、心音・呼吸音・頸静脈怒張・浮腫いずれも異常がないため心不全も考えにくい状況です。したがって『疼痛のため血圧が高い』が最も妥当なアセスメントとなります。

選択肢考察

1. × 1.  貧血のため脈拍が速い。

   術中出血量は300mLと少なく、Hbも13.8g/dLで正常範囲内であり、貧血による代償性頻脈とは考えられません。

2. ○ 2.  疼痛のため血圧が高い。

   強い創部痛が交感神経を刺激し、カテコラミン分泌によって血圧上昇・頻脈・呼吸数増加をきたしている状態と考えられます。

3. × 3.  創部感染のため体温が高い。

   術後1日目の37.1℃は吸収熱や侵襲熱の範囲であり、創部の発赤・熱感・膿性排液もないため感染は否定的です。

4. × 4.  心不全のため呼吸数が多い。

   心音・呼吸音の異常、頸静脈怒張、下肢浮腫いずれも認めず、心不全所見はありません。浅い呼吸は疼痛による防御反応と考えられます。

術後疼痛を放置すると、深呼吸や咳嗽が抑制され無気肺・肺炎のリスクが高まり、早期離床も妨げられて深部静脈血栓症につながる。NRSやVASで疼痛を定量評価し、硬膜外カテーテルの効果と流量を調整することが大切。