『ここはどこですか？』を繰り返す認知症高齢者への初期対応

正解は 4 です

問題文：Aさん（79歳、女性）。自宅の玄関で転倒し、救急外来で第12胸椎の圧迫骨折（ compression fracture ）と診断され、安静目的で入院した。 既往歴：5年前に大腿骨骨折（ femoral fracture ）。 現病歴：2年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉病（ Alzheimer disease ）を発症。記憶障害があるが、失認、観念運動失行および失語はなし。 生活歴：要介護1。同じ敷地内に住む長男夫婦は仕事をしている。ADLは自立。 入院当日、Aさんは看護師に｢ここはどこですか｣と同じ質問を繰り返している。このときの看護で最も適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。Aさんはもともとアルツハイマー病で記憶障害があり、今回の入院という急激な環境変化が加わって場所の見当識障害が顕在化している状態である。このような状況では、その場その場で『ここは病院で、圧迫骨折の治療のために入院している』と繰り返し丁寧に事実を伝えるリアリティ・オリエンテーションが基本対応となる。本人の不安を言語化された情報で埋めていくことが、せん妄予防・行動化予防につながる。

選択肢考察

1. × 1.  体幹を抑制する。

   現時点で危険行動はなく、質問の反復だけである。身体拘束は切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす最終手段であり、この段階での抑制は不適切。むしろ拘束がせん妄を悪化させる。

2. × 2.  家族に夜間の付き添いを依頼する。

   長男夫婦は日中仕事をしており、現時点で昼夜逆転や危険行動もない。まず看護師による環境調整と声かけを優先すべきで、家族に負担を強いる段階ではない。

3. × 3.  ナースステーションにベッドを移動する。

   安静目的の入院であり、人の出入りが多く騒がしいナースステーションへの移動は、むしろ不穏やせん妄を助長する。また圧迫骨折には静かな療養環境が望ましい。

4. ○ 4.  骨折で入院していることを繰り返し伝える。

   記憶障害により同じ質問を繰り返すAさんには、その都度『ここは病院、骨折で入院している』と事実を穏やかに伝えるリアリティ・オリエンテーションが有効。安心感を与え、せん妄の悪化を防ぐ。

高齢者が入院すると、環境変化・不動・痛み・薬剤などが誘因となり、もともとの認知症に重なって『せん妄』が起こりやすい。せん妄の特徴は、急性発症・日内変動・注意障害・意識レベルの変化である点で、認知症とは区別される。看護ケアの基本は、①カレンダーや時計を見やすく配置して見当識を助ける、②昼夜のリズムを整える（日中の覚醒促進）、③メガネ・補聴器の使用、④不要な点滴・ルート類を減らす、⑤痛み・便秘・脱水など身体要因を除去する、⑥繰り返し現状を説明する。身体拘束は切迫性・非代替性・一時性の3要件を全て満たす時のみ、最終手段として用いる。