入院2日目の高齢者Aさんに何が起きた？『せん妄』を見抜く

正解は 2 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 81 歳、男性）は、妻（ 73 歳）と 2 人暮らし。自宅でのADLは自立し、認知機能に障害はない。 Aさんは食欲不振と腹部不快感、微熱を主訴に受診したところ、急性胆囊炎（ acute cholecystitis ）と診断され、その日のうちに入院した。Aさんのバイタルサインは、体温 37.3 ℃、呼吸数 22 /分、脈拍 90 /分、血圧 136 / 84 mmHg。入院後は絶飲食の指示があり、持続点滴静脈内注射と抗菌薬の投与が開始された。トイレ歩行の許可は出ている。 入院後 2 日、妻がAさんについて「入院してからよく寝ています。時々ここが病院だとわからないようです。話しかけても気づかず、天井を眺めていることもあるし、しゃべり続けることもあります」と看護師に訴えた。Aさんのバイタルサインは、体温 36.9 ℃、呼吸数 20 /分、脈拍 88 /分、血圧 144 / 80 mmHg。 Aさんの状態で最も考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 のせん妄です。Aさんは81歳の高齢者で、入院による環境変化・急性胆嚢炎という身体疾患・絶飲食・持続点滴など複数のせん妄誘発因子が重なっています。『病院だとわからない（場所の見当識障害）』『話しかけても気づかない（注意障害）』『天井を眺める／しゃべり続ける（意識・精神運動活動の変動）』という症状はせん妄の診断基準を典型的に満たします。

選択肢考察

1. × 1.  うつ病（ depression ）

   うつ病は抑うつ気分や興味喪失が2週間以上持続するのが中核症状。急性発症の見当識障害や注意障害はうつ病の主症状ではなく、入院後2日で出現しているため時間経過も合わない。

2. ○ 2.  せん妄（ delirium ）

   急性発症・日内変動・注意障害・意識障害・見当識障害が診断の柱。高齢・身体疾患・入院という複数の誘発因子があり、Aさんの症状像（場所の見当識障害、注意障害、精神運動活動の変動）は典型的。

3. × 3.  ナルコレプシー（ narcolepsy ）

   ナルコレプシーは思春期〜青年期発症の睡眠障害で、日中の抗えない強い眠気と情動脱力発作（カタプレキシー）が特徴。81歳での新規発症は極めて稀。

4. × 4.  急性ストレス反応

   急性ストレス障害は生命を脅かすトラウマ体験後の再体験症状や回避症状が主で、見当識障害は中心的症状ではない。Aさんの入院経験はトラウマ体験の基準を満たさない。

せん妄の3因子：①準備因子（高齢、認知症、脳血管障害、感覚障害）、②促進因子（環境変化、身体拘束、疼痛、不眠、ストレス）、③直接因子（感染、脱水、電解質異常、薬剤、手術、低酸素）。看護では非薬物的介入が第一選択で、『見当識の手がかり（時計・カレンダー）』『昼夜のリズム保持』『家族面会』『睡眠環境の確保』『疼痛コントロール』『脱水・電解質補正』などが重要。特に高齢者では入院24〜72時間以内に発症することが多く『術後せん妄』『入院関連せん妄』は頻出テーマ。