右上葉の排痰を促す体位を考えよう

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aちゃん（生後4か月、女児）は、4、5日前から鼻汁と咳嗽とが出現し、今朝から38.0〜39.0℃の発熱があり水分摂取が困難になったため受診した。検査の結果、RSウイルス抗原陽性で急性細気管支炎（acute bronchiolitis）と診断され入院した。入院時、口唇色と顔色はやや不良、呼吸数60/分、心拍数150/分、血圧90/52mmHgで、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%であった。血液検査データは、赤血球480万/nL、Hb12.8g/dL、Ht39%、白血球12,000/nL、CRP5.5mg/dL。動脈血液ガス分析は、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉45Torr、動脈血酸素分圧〈PaO2〉58Torrであった。胸部エックス線撮影で肺野に異常陰影は認められない。 去痰薬の吸入を1日3回と、口腔内と鼻腔内の吸引を適宜実施するよう指示が出された。去痰薬の吸入後、聴診をすると呼吸数48/分、右上葉の呼吸音が減弱していた。 Aちゃんの排痰を促す適切な体位はどれか。

解説：正解は4です。聴診で右上葉の呼吸音が減弱しているということは、右上葉に痰が貯留している可能性が高い状態です。重力を利用して気道分泌物を移動させる体位ドレナージでは、痰が貯留している肺区域を高い位置に置くことが基本原則となります。右肺を上にする左側臥位を取ることで、右上葉に貯まった痰が太い気管支へと流れ、排出されやすくなります。

選択肢考察

1. × 1.  仰臥位

   仰臥位では気管支の入口より背側下部に痰が落ち込みやすく、右上葉の貯留物を移動させる効果が乏しいです。乳児では舌根沈下による気道狭窄のリスクもあり、呼吸状態が不安定なAちゃんには適しません。

2. × 2.  腹臥位

   腹臥位は背側下葉に痰が貯留している場合に有効な体位です。今回のように右上葉の呼吸音減弱がある状況では、上葉の排痰を促す体位とはならないため不適切です。

3. × 3.  右側臥位

   右側臥位は右肺を下にするため、左肺側に痰が貯留している場合に排痰を促す体位です。右上葉の貯留物を排出させる目的では正反対の効果となり不適切です。

4. ○ 4.  左側臥位

   左側臥位は右肺を上方に位置づけるため、右上葉に貯留した痰が重力によって主気管支方向へ流れやすくなります。上半身をやや挙上することで上葉からのドレナージ効果がさらに高まり、呼吸苦の軽減にもつながります。

体位ドレナージは「貯留部位を高く、排出口を低く」が基本原則です。乳児は気管支径が細く分泌物で容易に閉塞するため、加湿吸入と吸引を組み合わせて実施します。RSウイルスによる細気管支炎では細気管支の浮腫や粘液栓により呼吸不全に陥りやすく、SpO2と呼吸数のモニタリングが欠かせません。