小児ネフローゼの食事療法──制限すべきはどれ？

正解は 1 です

問題文：Aちゃん（11歳、女児）。眼瞼浮腫がみられたため、眼科を受診し治療を受けたが改善しなかった。その後、Aちゃんと母親が下腿の浮腫に気付き眼科の医師に相談したところ、特発性ネフローゼ症候群（ idiopathic nephrotic syndrome ）を疑われたため、小児科のある病院を紹介され受診した。 Aちゃんは排尿回数が減少し、全身に浮腫が認められた。血圧は110/68mmHgであった。尿検査を行い、尿蛋白4袷であった。血液検査は、アルブミン1.3g/dL、総コレステロール350mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Na130mEq/L、K4.5mEq/Lであった。特発性ネフローゼ症候群（ idiopathic nephrotic syndrome ）と診断され入院した。 Aちゃんが摂取を制限する必要があるのはどれか。

解説：正解は 1 です。ネフローゼ症候群では低アルブミン血症で血漿膠質浸透圧が下がり水分が間質に移動、かつレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化により腎でのナトリウム・水の再吸収が亢進し浮腫を悪化させる。したがって浮腫が高度な急性期では塩分（ナトリウム）制限（小児では0～3g/日程度）が必要。浮腫改善後は制限を緩める。

選択肢考察

1. ○ 1.  ナトリウム

   浮腫が強い急性期はナトリウム貯留が浮腫を悪化させるため塩分制限が必要。目安は0～3g/日程度。浮腫改善とともに緩和する。

2. × 2.  カリウム

   K 4.5mEq/Lは正常。さらにステロイド治療開始後は低K血症に傾きやすいため、むしろ通常量の摂取が必要。制限は不適切。

3. × 3.  蛋白質

   小児ではステロイド感受性で腎不全移行が稀なため、蛋白制限は不要。成長期のため年齢相応のタンパク摂取が推奨される。

4. × 4.  水分

   血圧は正常で重度の乏尿や高血圧はない。初期の画一的な水分制限は不要で、通常は塩分制限のみで対応する。

5. × 5.  リン

   Cre 0.4mg/dLは正常で腎機能は保たれている。リン制限は腎不全進行時に検討する事項であり、現段階では不要。

小児ネフローゼ症候群の食事療法の基本は『塩分制限＋十分なエネルギーとタンパク摂取』。浮腫著明時は塩分0～3g/日、浮腫が取れれば5g/日程度に緩和。水分は原則自由（重度浮腫・高血圧・乏尿時のみ前日尿量+不感蒸泄に制限）。カリウムはステロイド治療で低下しやすいため通常摂取。蛋白質は成長に必要な量（1.0～1.5g/kg/日）を確保。大人ネフローゼでは高蛋白食が糸球体過剰濾過を招くため0.8～1.1g/kg/日に制限することが多く、小児と区別して覚える。