川崎病のγ−グロブリン療法その時ナースは何を見る？

正解は 4 ・ 5 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aちゃん（2歳、男児）は両親、兄（5歳）の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親と一緒に外来を受診した。診察の結果、川崎病（Kawasaki disease）と診断され、個室に入院となり左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。入院中は母親が希望し、Aちゃんに付き添っている。Aちゃんにγ−グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。看護師がγ−グロブリン療法の開始のために訪室すると、Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。 γ−グロブリン療法の開始に伴う看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 4 と 5 である。川崎病の急性期治療である大量免疫グロブリン（IVIG）療法は、冠動脈瘤形成を予防する標的治療であり、高速大量輸液に近い形で投与される。投与中はアナフィラキシー、発熱、血圧変動、過剰な循環負荷に伴う心不全、冠動脈炎症に伴う不整脈などが起こりうるため、心電図モニターの装着確認（選択肢4）と血管外漏出・静脈炎を早期発見するための刺入部観察（選択肢5）がいずれも必須である。

選択肢考察

1. × 1.  γ−グロブリン製剤の投与中もAちゃんと売店に行けると母親に伝える。

   IVIG投与中はアナフィラキシー、過剰な循環負荷、心不全の発症リスクがあり、ベッド上安静で厳重なバイタルサイン監視が必要。売店への外出は認められない。母親への十分な説明と遊びの工夫が求められる。

2. × 2.  留置針の自己抜去防止のために右肘関節に抑制帯を使用する。

   身体抑制は本人の権利と尊厳に関わり、切迫性・非代替性・一時性という3要件を満たす必要がある。母親が付き添いぐずっている程度では抑制は正当化されず、シーネ固定やおもちゃでの注意そらし、母親の協力が先行する。

3. × 3.  心負荷の軽減のためにAちゃんの経口水分摂取を制限する。

   川崎病では脱水に注意しつつ適切な水分補給が必要で、一律の水分制限は行わない。心不全徴候が出現した場合には医師の指示で輸液速度を調整するが、看護独自判断で経口水分を制限するのは不適切。

4. ○ 4.  心電図モニターの装着を確認する。

   IVIG投与は大量輸液となるため、心負荷増加・不整脈・アナフィラキシーによる循環変動の早期発見が重要。投与開始前に心電図モニターが確実に装着・作動していることを確認する。

5. ○ 5.  留置針の刺入部を観察する。

   免疫グロブリン製剤は粘稠度が高く、血管外漏出すると皮下硬結や壊死のリスクがある。投与前後および投与中は、刺入部の腫脹・発赤・疼痛・点滴の滴下状況を定期的に観察する。

川崎病急性期治療の第一選択はIVIG 2g/kgの単回投与＋アスピリン内服（中〜高用量）で、発症10日以内に開始することで冠動脈病変の発生率を約25%から3〜5%程度まで低下させることができる。IVIG不応例にはステロイド併用、インフリキシマブ、免疫抑制薬、血漿交換などが検討される。2歳の子どもは身体抑制・処置・安静いずれも大きなストレス源となるため、プレパレーションや母親の添い寝、親しみのあるおもちゃなど心理的配慮が重要である。