神経性無食欲症・治療開始早期の観察ポイント

正解は 2 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（23歳、女性）は大学を卒業後、会社に就職して1人暮らしを始めた。入社後に｢会社の制服が似合うようになりたい｣とダイエットを始め、次第にるいそうが目立つようになった。｢太るのが怖い｣と言って食事を拒否するようになり、体重は1年間で10kg減少した。しかし、本人は｢まだ太っているから、痩せないといけない｣と話していた。久しぶりにAさんと会った母親が、過度のるいそうを心配して、内科受診を勧めた。内科ではるいそう以外に大きな異常を認めず、精神科受診を勧められた。精神科では神経性無食欲症（anorexia nervosa）と診断され、外来通院を開始した。その後、低血糖によるふらつきのため職場で頻回に転倒するようになった。それでも食事を十分に摂らないため、精神科病棟へ入院した。入院時、身長166cm、体重36kgであった。入院後、食事のほかに点滴による栄養補給が始まった。 治療開始早期に看護師が最も注意すべき観察項目はどれか。

解説：正解は 2 です。Aさんの身長166cm・体重36kgはBMI約13で高度のるいそうです（BMI18.5未満が低体重、16未満で重度栄養不良）。長期飢餓状態の患者に急速な栄養補給を行うとリフィーディング症候群を発症するリスクが高く、低リン血症・低カリウム血症・低マグネシウム血症により心不全・不整脈・呼吸不全・浮腫などを生じます。治療開始早期に出現する浮腫は循環不全の徴候であり、最優先で観察すべき項目です。

選択肢考察

1. × 1.  脱毛

   脱毛は長期の低栄養による毛髪タンパクの合成障害で生じますが、治療開始早期に致命的となる症状ではなく、優先度は低いです。

2. ○ 2.  浮腫

   リフィーディング症候群では糖負荷により細胞内へリン・カリウム・マグネシウムが移動し、心機能低下・体液貯留から浮腫・心不全を生じます。低アルブミン血症も浮腫を助長するため、治療開始早期の浮腫は心不全の初発徴候として最も注意が必要です。

3. × 3.  抑うつ

   神経性無食欲症に抑うつを合併することはありますが、生命を脅かす緊急性は低く、治療開始早期の最優先観察項目ではありません。

4. × 4.  嚥下障害

   神経性無食欲症に典型的な嚥下障害はみられず、観察の優先度は低いです。

リフィーディング症候群の予防には、補給開始時のエネルギーを10kcal/kg/日程度から開始し、段階的に増量することが推奨されます。リン・カリウム・マグネシウム・ビタミンB1（ウェルニッケ脳症予防）を事前補充し、血清電解質を頻回にモニタリングします。浮腫の出現は患者の「太った」という認知をさらに強めるため、心理面のケアも重要です。