髄膜炎で傾眠傾向の3歳児、まず観察すべきは？

正解は3です

問題文：Aちゃん（3歳0か月）は、午後から38.0℃の発熱があったが、食事は摂取でき活気があった。夜間になり、3回嘔吐したため救急外来を受診した。来院時、Aちゃんは傾眠傾向にあった。診察の結果、髄膜炎（meningitis）が疑われ、点滴静脈内注射を開始し入院した。入院時、Aちゃんは、体温38.5℃、呼吸数30/分、心拍数120/分、血圧102/60mmHgであった。 入院時のAちゃんへの対応で最も優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aちゃんは髄膜炎が疑われ、来院時点ですでに傾眠傾向という意識障害が出現しています。髄膜炎では細菌やウイルスの感染により髄膜が炎症を起こし、頭蓋内圧亢進や脳実質への波及によって急激に意識障害が悪化することがあります。生命に直結するため、まずは意識レベルを継続的に評価し、悪化の兆候を早期に捉えることが最優先となります。

選択肢考察

1. ×1.  冷罨法を行う。

   発熱に対する安楽の援助としては有用ですが、現時点で最も生命に近いリスクは意識障害の進行であり、優先度は低くなります。

2. ×2.  水平仰臥位を保つ。

   傾眠傾向と嘔吐がある状況で水平仰臥位は誤嚥や窒息の危険を高めます。むしろ側臥位や顔を横に向けた体位が望まれます。

3. ○3.  意識レベルを観察する。

   傾眠傾向はすでに軽度の意識障害です。頭蓋内圧亢進や脳症への進行を見逃さないため、意識レベルの継続観察が最優先となります。

4. ×4.  大泉門の状態を観察する。

   大泉門は通常1歳半〜2歳までに閉鎖するため、3歳のAちゃんでは観察対象として適切ではありません。

小児の髄膜炎ではJCSやGCSによる定期的な意識評価に加え、呼吸状態、瞳孔、痙攣の有無、頭痛・嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を併せて観察します。クッシング徴候（血圧上昇＋徐脈＋呼吸不整）が出現したら脳ヘルニア徴候として緊急対応が必要です。