尿毒症・高血圧緊急症への緊急対応

正解は2です

問題文：AさんはIgA腎症（IgA nephropathy）と診断され、塩分1日6gの減塩食が開始された。 Aさんは退院後、仕事が忙しくなり一度も受診をせずに2年が経過した。2か月前から疲れやすくなったが、仕事のせいだと思い放置していた。1週前から息切れ、食欲不振および浮腫があり、昨日から眠気、悪心および嘔吐が出現したため外来を受診した。体温36.5℃、脈拍98/分、血圧238/112mmHgであった。血液検査データは、尿素窒素100mg/dL、クレアチニン12.0mg/dL、Hb7.1g/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血とが認められ入院した。 直ちに行われるのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 2 と 5 です。Aさんは尿素窒素100mg/dL、クレアチニン12.0mg/dLという著しい腎機能低下に加え、眠気・悪心・嘔吐という尿毒症症状、心拡大・肺うっ血という溢水所見、血圧238/112mmHgの高血圧緊急症を呈しています。ただちに血液透析で尿毒症物質と余剰水分を除去し、降圧薬の点滴静注で血圧を速やかにコントロールする必要があります。

選択肢考察

1. ×1.  輸血

   Hb7.1g/dLは腎性貧血として低値ですが、尿毒症症状と心不全が顕著な現状では透析と降圧が優先されます。急速な輸血はむしろ循環負荷を増やし肺うっ血を悪化させる危険があります。

2. ○2.  血液透析

   尿素窒素100mg/dL、クレアチニン12.0mg/dLと尿毒症レベルであり、悪心・嘔吐・眠気・溢水（肺うっ血）といった透析導入基準を複数満たしています。ただちに血液透析で尿毒素と水分を除去する必要があります。

3. ×3.  利尿薬の内服

   末期腎不全で残腎機能がほとんどない状態では経口利尿薬は効果が期待できず、内服自体も悪心・嘔吐のため困難です。緊急性にも対応できません。

4. ×4.  胸腔ドレナージ

   胸部エックス線所見は肺うっ血であり胸水貯留が主体ではありません。溢水の原因は腎不全であり、治療は透析による除水です。

5. ○5.  降圧薬の点滴静脈内注射

   血圧238/112mmHgは高血圧緊急症レベルで、脳出血・大動脈解離・心不全悪化のリスクが高いため、ニカルジピンなどの降圧薬を点滴静注で速やかに降圧します。

透析導入基準（厚労省・日本透析医学会）では、臨床症状（体液貯留・尿毒症症状・消化器症状・循環器症状・精神神経症状）、腎機能（血清Cr・eGFR）、日常生活障害度を点数化し、合計60点以上で導入と判断されます。高血圧緊急症では最初の1時間で平均血圧を25%以上下げず、2〜6時間で160/100mmHg程度を目標にします。急激な降圧は脳虚血をきたすため注意が必要です。腎性貧血に対してはエリスロポエチン製剤や鉄剤を用い、輸血は必要最小限とします。