6歳児の骨折牽引、看護師は何をする？フォルクマン拘縮を防げ！

正解は4です

問題文：Aちゃん（6歳、女児）は、左上腕骨顆上骨折（ left supracondylar fracture of humerus ）と診断され、牽引治療のために入院した。医師からAちゃんと家族に対し、牽引と安静臥床の必要性を説明した後、弾性包帯を用いて左上肢の介達牽引を開始した。 Aちゃんに対する看護で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 の『1日1回は弾性包帯を巻き直す』です。上腕骨顆上骨折は小児（特に3〜8歳）に多い肘関節付近の骨折で、転倒時に手をついた際の外力が肘に伝わって起こります。介達牽引（skin traction）は皮膚に弾性包帯やスポンジを巻いて牽引力を加える方法で、骨折部の整復位保持と疼痛軽減に用いられます。弾性包帯は締め付けによる循環障害・神経障害・皮膚損傷のリスクがあるため、1日1回以上は巻き直して皮膚と末梢循環を観察することが必要です。観察項目は『5P』：Pain（疼痛）、Pallor（蒼白）、Pulselessness（脈拍消失）、Paresthesia（感覚異常）、Paralysis（運動麻痺）で、フォルクマン拘縮（前腕屈筋群の虚血性壊死による永続的な機能障害）の早期発見が重要です。

選択肢考察

1. ×1.  食事を全介助する。

   誤り。Aちゃんは6歳の学童期で、本来食事は自立している年齢。骨折したのは左手であり、利き手の記載はないが、食器の配置や自助具で工夫すれば自力摂取が可能。不必要な全介助は自立心と発達を阻害するため避ける。

2. ×2.  左手指の熱感を観察する。

   誤り。末梢観察で重要なのは熱感ではなく『冷感』『蒼白』『チアノーゼ』『感覚低下』『運動障害』など循環障害・神経障害の徴候。熱感は骨折部周囲の炎症所見であり、牽引部より末梢の観察とは目的が異なる。

3. ×3.  抑制ジャケットを装着する。

   誤り。6歳児は説明を理解できる発達段階であり、まずは安静の必要性を分かりやすく伝える。安易な抑制は子どもの尊厳と精神発達を損ない、身体拘束は最小限・必要最小限の原則に反する。

4. ○4.  1日1回は弾性包帯を巻き直す。

   正しい。弾性包帯による締め付けで循環障害・神経障害・皮膚トラブルが起こり得るため、1日1回以上は巻き直して皮膚・末梢循環（5P）を観察し、フォルクマン拘縮を予防する。

5. ×5.  痛みに応じて牽引の重錘の重さを変更する。

   誤り。牽引の重錘（おもり）の重さは骨折部の整復に必要な力として医師が指示する。看護師が独断で変更することは医師法・保助看法上も不適切であり、再転位や過牽引の原因となる。

上腕骨顆上骨折の合併症として特に注意すべきなのが【フォルクマン拘縮】である。これは骨折直後や不適切な固定による前腕屈筋群の虚血性壊死で、鷲手変形（手関節屈曲・手指屈曲）を残す永続的後遺症を生む。コンパートメント症候群の一種で、早期発見の鍵は5P徴候。また神経損傷では正中神経・橈骨神経・尺骨神経が障害を受けやすく、母指対立運動や感覚の評価も重要。牽引中の看護は、①5Pの定期観察、②弾性包帯の巻き直し、③牽引装置の正常動作確認（重錘が床に触れていないか、紐がよじれていないか）、④体位保持と安楽、⑤学童期の発達に応じたプレイセラピー・教育支援（長期入院に対応）、⑥家族支援など多岐にわたる。