過食嘔吐を繰り返す神経性過食症、最優先すべき検査は？

正解は1です

問題文：入院翌日、母親が面会に来たが、Aさんに要求されるままお菓子を大量に持参した。Aさんは、面会室でお菓子をすべて食べた直後に、トイレにこもり、嘔吐していたところを看護師が発見した。Aさんは泣きながら「食べると止まらなくなる。太りたくない」と訴えた。主治医は、Aさんが右第 2 指を使って嘔吐していた痕跡を認めたこと、Aさんが「中学の時から過食と嘔吐を繰り返していた」と話したことから、神経性過食症（ bulimia nervosa ）と診断した。 入院時の身体所見：身長 155 cm、体重 48 kg。 入院時の検査所見：赤血球 400 万/μL、Hb 12.5 g /dL、白血球 6,300 /μL。Na 135 mEq /L、K 2.7 mEq /L、Cl 98 mEq/L、AST 30 U/L、ALT 35 U/L、γ − GTP 32 U/L。 Aさんの状態をアセスメントするために優先度が高い検査はどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんは自己誘発嘔吐を繰り返しており、血清K 2.7 mEq/Lと明らかな低カリウム血症を呈している（基準3.5〜5.0）。低カリウム血症は心筋の再分極遅延を起こし、QT延長、U波出現、T波平低化、さらに心室頻拍（Torsades de pointes含む）や心停止といった致死性不整脈を誘発する。神経性過食症の死因として電解質異常に伴う致死性不整脈が最重要であり、心電図で不整脈の有無と重症度を直ちに評価することが最優先となる。

選択肢考察

1. ○1.  心電図

   低カリウム血症による致死性不整脈を早期に検出するため最優先。QT延長、U波、T波平低化、ST低下、心室性不整脈の有無を評価する。

2. ×2.  頭部CT

   意識障害や局所神経症状があれば検討するが、本例では適応がない。頭蓋内病変を示唆する所見もなく、優先度は低い。

3. ×3.  腹部超音波

   肝酵素は基準範囲内で肝胆膵疾患を示唆する所見はなく、緊急性はない。将来的に栄養障害の評価としては有用だが優先度は低い。

4. ×4.  上部消化管内視鏡

   反復嘔吐で胃食道逆流やマロリー・ワイス症候群のリスクはあるが、吐血や著明な貧血はなく、内視鏡は侵襲が大きく現時点では優先度が低い。

神経性過食症では自己誘発嘔吐、緩下薬・利尿薬乱用、絶食などの排出行動により、低カリウム血症、低クロール血症、代謝性アルカローシスが生じやすい。身体合併症として、唾液腺腫大、歯のエナメル質喪失（胃酸による）、手背の吐きダコ（ラッセルサイン、まさに右第2指の痕跡に相当）、食道炎、マロリー・ワイス症候群、心不整脈、脱水、月経異常などが知られる。血清K 3.0未満で不整脈リスクが高まり、2.5未満は緊急補正の対象。心電図変化としてはT波平低化・陰転化→U波出現→QT（QU）延長→ST低下→心室性期外収縮→心室頻拍／細動の順で進行する。