電車に乗れない…パニック障害の予期不安に効く看護介入とは

正解は4です

問題文：1か月後、Aさんは通勤途中の電車の中で再びパニック発作を起こし、受診した。看護師が話を聞くと「そのときは、息が止まってしまうように感じました。また同じことがあると思うと怖くて電車に乗れません。仕事にも支障が出ています。電車での通勤は続けたいです」と話した。 相談を受けた看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。パニック障害では、突然のパニック発作そのものに加え、「また起きたらどうしよう」という予期不安と、その不安が向かう場所や状況を避ける回避行動が悪循環を形成します。Aさんは電車内で発作を起こし、再発への強い恐怖を抱えつつも「電車での通勤は続けたい」と本人の意思を明確に示しています。この場面では、回避を勧めるのでも単に安心させるのでもなく、発作が起きそうな場面を想定して、呼吸法・注意の切り替え・セルフトーク・必要時の途中下車などの具体的な対処スキルを看護師と一緒にリハーサルすることが最も適切です。これは認知行動療法の考え方に基づく対処行動の獲得であり、本人の生活機能と希望の両方を守る支援につながります。

選択肢考察

1. ×1.  自動車での別の通勤経路を検討する。

   電車を避けて自動車通勤に切り替える提案は典型的な回避行動の助長になる。短期的には不安が下がっても、「電車は危険」という誤った学習が強化され、症状の長期化や生活範囲の縮小につながりやすい。何よりAさん自身が「電車での通勤は続けたい」と希望を述べており、その意思に沿わない。

2. ×2.  抗うつ薬の効果についての正しい知識を教育する。

   服薬指導は治療継続の観点で重要だが、Aさんが今困っているのは「電車内でまた発作が起きるかもしれない」という具体的場面への対処である。知識提供だけでは差し迫った不安や回避を解消しにくく、この相談の主訴に対する最優先の対応とは言えない。

3. ×3.  同じ症状を持つ人々の話し合いにAさんが参加するよう勧める。

   ピアサポートは中長期的に自己理解や孤立感の軽減に役立つが、今この時点でAさんに必要なのは、明日からの通勤場面で使える具体的なスキルである。現実的な対処手段を一緒に作る前に集団参加を勧めるのは順序として適切でない。

4. ○4.  発作を起こしそうな場面を想定した対処法を看護師と一緒に練習する。

   予期不安が強い状況に対し、想定場面に沿って腹式呼吸、注意の外向け、「これは発作で危険ではない」というセルフトーク、車内で苦しくなった際の途中下車の手順などを一緒に練習する。具体的なリハーサルにより自己効力感が高まり、回避を強めずに本人の「通勤を続けたい」という希望を支えられる。

パニック障害の三大要素は、突発する自律神経症状を伴うパニック発作、その再発を恐れる予期不安、不安が向かう場所や状況を避ける回避行動である。治療は選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を中心とした薬物療法と、暴露反応妨害法を含む認知行動療法の併用が基本となる。看護師の関わりとしては、発作中の症状は一過性で命に関わらないという心理教育、呼吸を整える練習、不安階層表に沿った段階的曝露の支援、回避を強化しない関わりが重要となる。広場恐怖症を併発すると生活範囲が著しく狭まるため、本人の希望する活動範囲を維持できるよう早期に行動的支援を組み込むことが鍵となる。