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悪性胸膜中皮腫の呼吸困難 ― 『換気』と『酸素運搬』の両面で読み解く

看護師国家試験 第109回 午前 第91問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

109回 午前 第91問

状況設定

Aさん（ 60 歳、男性、元建設業）は、妻（ 57 歳）と 2 人暮らし。2 年前に悪性胸膜中皮腫（ malignant pleural mesothelioma ）と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2 週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。 バイタルサイン：体温 36.0 ℃、呼吸数 24 /分、脈拍 92 /分、血圧 126 / 88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈 SpO 2 〉 86 ～ 90 %（ room air ）。 身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。 血液所見：赤血球 370万 /μL、Hb 8.8 g /dL、白血球 6,700 /μL、総蛋白 5.2 g /dL、アルブミン 3.8 g /dL、CRP 1.5 mg /dL。 動脈血液ガス分析（ room air ）：pH 7.31 、動脈血二酸化炭素分圧〈 PaCO 2 〉 40 Torr 、動脈血酸素分圧〈 PaO 2 〉 63 Torr 。 胸部エックス線写真：胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。

Aさんの呼吸困難の原因で考えられるのはどれか。2 つ選べ。

  1. 1.胸水
  2. 2.気胸（ pneumothorax ）
  3. 3.貧血（ anemia ）
  4. 4.CO<sub>2<sub> ナルコーシス
  5. 5.呼吸性アルカローシス
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対話形式の解説

博士博士
今日は悪性胸膜中皮腫のAさんじゃ。元建設業で60歳、これだけでアスベスト曝露の職業歴がピンとくるかの？
サクラサクラ
あっ、中皮腫といえばアスベスト！潜伏期が数十年と長いんですよね。
博士博士
その通り。2年前に診断され化学療法無効、現在は緩和目的の入院じゃ。さて、呼吸困難の原因を2つ選ぶ問題じゃが、どう読む？
サクラサクラ
えーと、SpO2が86〜90％、PaO2 63 Torrで低酸素…胸部X線で肋骨横隔膜角が鈍化してるので胸水があるんだと思います。
博士博士
素晴らしい。肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化＝costophrenic angleが鈍くなる所見は胸水貯留の典型的X線所見じゃ。両側下肺野の呼吸音減弱もそれを裏付けるの。
サクラサクラ
気胸はどうですか？息苦しさと胸痛はあるし…。
博士博士
良い疑問じゃ。しかし問題文に『肺虚脱なし』と明記されておる。気胸ならX線で肺虚脱線が見えるはずじゃ。さらに気胸は肺尖部に好発し上肺野の減弱が中心になるぞ。
サクラサクラ
なるほど、だから気胸は除外ですね。あとHbが8.8 g/dLで低めなのも気になります。
博士博士
そこに気づけるかが勝負じゃ。Hb低下は酸素運搬能の低下を意味する。肺でのガス交換が正常でも、運ぶ赤血球が少なければ組織は低酸素になる。頻脈92/分は代償反応じゃ。
サクラサクラ
倦怠感も貧血で説明がつきますね。
博士博士
うむ。そして選択肢4のCO2ナルコーシスはPaCO2が80 Torr超えるレベルで意識障害を来す病態。Aさんは40 Torrで正常範囲じゃから該当せん。
サクラサクラ
呼吸性アルカローシスもpH 7.31なら酸性側ですし違いますね。
博士博士
そうじゃ。むしろ軽度のアシドーシスで、組織低酸素による乳酸産生などが関与している可能性があるの。
サクラサクラ
呼吸困難って、肺だけじゃなくて血液の酸素運搬も含めて考えるんですね。
博士博士
その視点が国試でも臨床でも非常に大事じゃ。『ガス交換』『酸素運搬』『循環』の3つで組み立てると見誤らんぞ。

POINT

悪性胸膜中皮腫患者の呼吸困難について、X線・血液ガス・身体所見・Hb値を総合的に読み解き、多因子（胸水＋貧血）が同時に寄与していることを見抜けるかを問う状況設定問題。

解答・解説

正解は1です

問題文：Aさんの呼吸困難の原因で考えられるのはどれか。2 つ選べ。

解説：正解は 1 と 3 です。Aさんは悪性胸膜中皮腫の進行期にあり、複数の因子が呼吸困難に寄与している状況です。両側下肺野で呼吸音が減弱し副雑音があること、胸部X線で肋骨横隔膜角の鈍化と胸膜肥厚が確認されることから胸水貯留による換気障害が明らかです。さらにHb 8.8 g/dLと明らかな貧血があり、酸素運搬能の低下が息苦しさ・倦怠感・頻脈（92/分）を助長しています。

選択肢考察

  1. ○1.  胸水

    悪性胸膜中皮腫では胸膜の悪性腫瘍性増殖に伴い血性・滲出性の胸水が大量に貯留する。両下肺野の呼吸音減弱、肋骨横隔膜角鈍化（鈍化＝胸水貯留のX線所見）、低酸素血症（SpO2 86〜90％、PaO2 63 Torr）はすべて胸水による拘束性換気障害と換気血流不均衡で説明できる。

  2. ×2.  気胸（ pneumothorax ）

    気胸では胸部X線で肺虚脱像（虚脱線）が確認されるが、本症例は『肺虚脱なし』と明記されている。また気胸では患側上肺野の呼吸音減弱が多く、両側下肺野の減弱というパターンとも一致しない。

  3. ○3.  貧血（ anemia ）

    Hb 8.8 g/dLは中等度貧血。酸素運搬能が低下するため組織が低酸素状態となり、代償性の頻脈（92/分）と倦怠感・息苦しさを生じる。悪性腫瘍では化学療法・慢性炎症・腫瘍性出血などから貧血を来しやすい。

  4. ×4.  CO<sub>2<sub> ナルコーシス

    CO2ナルコーシスはPaCO2が著しく上昇（一般にPaCO2 80 Torr超）し重度呼吸性アシドーシス・意識障害・自発呼吸減弱を呈する病態。本症例のPaCO2は40 Torrと正常範囲で該当しない。

  5. ×5.  呼吸性アルカローシス

    呼吸性アルカローシスは過換気でPaCO2が低下しpHが上昇する病態。本症例はpH 7.31と軽度アシドーシス側に傾いており、呼吸性アルカローシスの定義とは正反対である。

悪性胸膜中皮腫はアスベスト曝露と強く関連し、潜伏期は30〜50年と長い。元建設業という職業歴はアスベスト曝露を強く示唆する重要な背景情報で、石綿健康被害救済法の対象疾患でもある。呼吸困難のアセスメントでは『ガス交換（酸素化・換気）』と『酸素運搬（Hb・循環）』の両面から総合的に評価するのが鉄則。動脈血液ガスのpH 7.31・PaCO2 40 Torrから軽度の代謝性アシドーシス（腫瘍熱・組織低酸素による乳酸産生など）も読み取れる。

悪性胸膜中皮腫患者の呼吸困難について、X線・血液ガス・身体所見・Hb値を総合的に読み解き、多因子（胸水＋貧血）が同時に寄与していることを見抜けるかを問う状況設定問題。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。