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吐血・血圧低下・意識レベル低下！まずどの体位？

看護師国家試験 第112回 午前 第118問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

112回 午前 第118問

状況設定

Aさん（57歳、男性、無職）は妻（55歳、会社員）と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変（alcoholic cirrhosis）とアルコール依存症（alcohol dependence）と診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。 Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂（rupture of esophageal varices）と診断され入院した。 身体所見：呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。 体温37.0℃、呼吸数22／分、脈拍98／分、整、血圧92／50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞98％（room air）。

入院時、Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

  1. 1.上半身を挙上する。
  2. 2.身体を側臥位にする。
  3. 3.頭部の冷罨法を行う。
  4. 4.酸素療法の準備をする。
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対話形式の解説

博士博士
今回はアルコール性肝硬変のAさんが食道静脈瘤破裂で吐血し入院した場面じゃ。
サクラサクラ
バイタルは血圧92/50mmHg、脈拍98回/分、SpO₂ 98%、反応が遅い、腹水なし。
博士博士
このバイタルから何が読み取れる？
サクラサクラ
血圧低下と頻脈…出血性ショックの初期像ですね。
博士博士
その通り。さらに「呼びかけに応じるが反応が遅い」という意識レベル低下もある。ここで再吐血したらどうなる？
サクラサクラ
嘔吐物を誤嚥して窒息や肺炎を起こす恐れがあります。
博士博士
まさにその通り。だから気道確保と誤嚥防止が最優先となる。正解は2の側臥位じゃ。
サクラサクラ
上半身挙上だと血圧をさらに下げてしまうんですよね。
博士博士
うむ。出血性ショックでは脳血流を保つため上半身挙上は不適切。むしろ下肢挙上を考慮することもある。
サクラサクラ
酸素療法は？SpO₂は98%で保たれていますね。
博士博士
現時点では緊急優先度は低い。ただし呼吸状態が悪化する可能性があるため準備はしておく。
サクラサクラ
食道静脈瘤破裂ってそもそも何ですか？
博士博士
肝硬変で門脈圧が亢進すると、血液が側副血行路を通って大循環に戻ろうとする。その一つが食道粘膜下の静脈叢で、拡張して破綻すると大出血するのじゃ。
サクラサクラ
治療はどうなるんですか？
博士博士
ABCの確保→禁飲食→末梢静脈路確保→輸液輸血→血管収縮薬（テルリプレシン、オクトレオチド）→内視鏡的治療（EVL結紮術、EIS硬化療法）→難治時はSBチューブでバルーンタンポナーデ、というのが一般的な流れじゃ。
サクラサクラ
肝硬変患者は凝固能低下もあるから止血が難しそうですね。
博士博士
その通り。PT延長、血小板減少があり出血しやすく止まりにくい。肝不全による易感染、肝性脳症、腎不全（肝腎症候群）など多臓器合併症にも注意じゃ。
サクラサクラ
アルコール離脱症状も心配です。手指振戦はないですが…。
博士博士
鋭い視点じゃ。Aさんは1週前から飲酒できておらず、離脱症状（振戦、発汗、頻脈、幻覚、けいれん、離脱せん妄）の出現時期に入っている。バイタルと意識の観察は重要じゃ。
サクラサクラ
チアミン（ビタミンB1）投与も必要ですよね、ウェルニッケ脳症予防で。
博士博士
よく知っておるな。アルコール依存症患者にブドウ糖を投与する前にはチアミンを先に投与することが原則じゃ。

POINT

出血性ショック初期かつ意識レベル低下を伴う吐血患者に対する体位管理の原則を問う問題。誤嚥防止が最優先。

解答・解説

正解は2です

問題文：入院時、Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 2 の身体を側臥位にすることです。Aさんは食道静脈瘤破裂で吐血し、血圧92/50mmHgと低下・脈拍98回/分と頻脈傾向で出血性ショックの初期像を呈しています。反応が遅い意識レベル低下もあるため、再び吐血した際に嘔吐物が気道に流入して窒息や誤嚥性肺炎を起こすリスクが高い状況です。側臥位（回復体位）にすることで気道確保と誤嚥防止を両立でき、最も優先される看護対応となります。SpO₂は98%で現時点では酸素療法の緊急度は低く、血圧低下があるため上半身挙上は循環動態を悪化させる可能性があり不適切です。

選択肢考察

  1. ×1.  上半身を挙上する。

    血圧92/50mmHgと低下しており、上半身挙上で脳血流が低下しショックを悪化させる恐れがある。出血性ショック初期ではむしろ下肢挙上などを考慮する。

  2. ○2.  身体を側臥位にする。

    吐血に伴う嘔吐物の誤嚥・窒息を防ぎ気道を確保する。意識レベル低下・吐血リスクがある患者の基本体位。

  3. ×3.  頭部の冷罨法を行う。

    頭部冷罨法は発熱時などに用いる症状緩和法で、食道静脈瘤破裂の急性期対応としての意義はない。

  4. ×4.  酸素療法の準備をする。

    SpO₂ 98%（room air）で酸素化は保たれており、現時点で酸素療法は緊急優先事項ではない。まず気道確保と循環管理が先。

食道静脈瘤は門脈圧亢進症（肝硬変など）による側副血行路で、破裂すると大量出血・ショック・誤嚥・肝性脳症の誘発など多臓器に影響する。救急対応は気道確保（A）、呼吸補助（B）、循環管理（C）のABCを基本に、禁飲食、末梢静脈路確保、輸液・輸血、血管収縮薬（テルリプレシン、オクトレオチドなど）、内視鏡的治療（EVL：結紮術、EIS：硬化療法）、SBチューブ（バルーンタンポナーデ）などを行う。肝硬変患者は凝固能低下（PT延長、血小板減少）と門脈圧亢進の両方があり出血しやすく止血しにくい。肝性脳症予防のためラクツロース、分岐鎖アミノ酸投与も行われる。

出血性ショック初期かつ意識レベル低下を伴う吐血患者に対する体位管理の原則を問う問題。誤嚥防止が最優先。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。