脳卒中疑いの救急観察 意識レベルが最優先な理由

正解は 3 です

問題文：Aさん（70歳、男性）。妻（74歳）と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉96%であった。 救命救急センター到着時に観察する項目で最も優先するのはどれか。

解説：正解は 3 です。JCS Ⅱ-20は「刺激を加えれば覚醒するが、大きな声や身体を揺さぶると開眼する」レベルで、中等度の意識障害にあたる。右片麻痺と高血圧（200/120mmHg）から脳血管障害（特に脳出血・脳梗塞）が強く疑われる状況であり、脳圧亢進や出血の増大により意識レベルはさらに悪化する可能性がある。救急外来では意識レベルの経時的変化が治療方針決定（手術適応、血圧管理、気道確保）の決定的な指標となるため、最優先で観察する。

選択肢考察

1. × 1.  体温

   体温もバイタルサインの一つだが、発症直後の脳血管障害ではまず意識レベルと神経学的所見が最優先となる。体温管理（解熱、クーリング）は病態が安定し脳保護の観点から検討される。

2. × 2.  心電図波形

   心電図は心原性脳塞栓症（心房細動など）の鑑別に有用だが、意識レベルと神経症状の観察に続く優先度。生命維持に直結する脳障害の進行を判断するのは意識レベルが中心。

3. ○ 3.  意識レベル

   脳血管障害が疑われる状況では、意識レベル（JCS、GCS）と瞳孔所見、麻痺の経時的変化が最重要観察項目。治療方針（開頭術、血栓溶解療法、降圧管理）決定に直結するため最優先で継続観察する。

4. × 4.  尿失禁の有無

   尿失禁の有無は生命予後や治療方針に直接関わる所見ではなく、救命救急センター到着時の最優先項目とはならない。

JCS（ジャパン・コーマ・スケール）は3-3-9度方式で、Ⅰ（覚醒）、Ⅱ（刺激で覚醒）、Ⅲ（刺激しても覚醒しない）の3桁で表現する。Ⅱ-20は「大きな声または身体を揺さぶると開眼する」レベル。脳血管障害では意識レベル・瞳孔・麻痺の経時変化を観察し、脳圧亢進の三徴（意識障害、血圧上昇、徐脈＝クッシング現象）にも注意する。また、治療可能な脳梗塞の時間的制約（t-PA 4.5時間以内、血栓回収療法24時間以内）も重要な知識。