クッシング現象を見抜け 脳圧亢進の危険サイン

正解は 2 です

問題文：Aさん（70歳、男性）。妻（74歳）と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉96%であった。 頭部CTの結果、高血圧性脳出血（ hypertensive cerebral hemorrhage ）と診断され、集中治療室に入室した。入室時にはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。体温37.0℃、呼吸数16/分、脈拍82/分、血圧154/110mmHg。入室から8時間後、体温37.2℃、呼吸数18/分、脈拍50/分、血圧208/106mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%になり、呼びかけと痛み刺激に開眼しなくなった。 このときのAさんの状態はどれか。

解説：正解は 2 です。脳出血後8時間で意識レベルが低下（呼びかけ・痛み刺激に開眼しない＝JCS Ⅲ）、血圧上昇（154→208mmHg）、脈拍低下（82→50bpm、徐脈）という変化を認める。この「意識障害＋血圧上昇＋徐脈」は頭蓋内圧亢進の代表的徴候であるクッシング現象（Cushing reflex）で、脳圧亢進症状そのものである。SpO2は保たれており呼吸状態も安定しているため低酸素脳症ではない。髄膜刺激症状や正常圧水頭症の典型像とも異なる。

選択肢考察

1. × 1.  低酸素脳症（ hypoxic encephalopathy ）

   低酸素脳症は心停止・窒息などによる脳への酸素供給不足で起こるが、本症例はSpO2 97%、呼吸数18回/分と呼吸状態は保たれており、低酸素脳症を示唆する所見はない。

2. ○ 2.  脳圧亢進症状

   意識レベル低下、収縮期血圧上昇、脈拍低下（徐脈）の組み合わせはクッシング現象と呼ばれ、頭蓋内圧亢進の代表的徴候。脳出血の増大や脳浮腫による脳圧亢進が進行しており、脳ヘルニアに至る危険があるため緊急対応が必要。

3. × 3.  髄膜刺激症状

   髄膜刺激症状（項部硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候、激しい頭痛）はくも膜下出血や髄膜炎で出現する。本症例は脳出血であり、また徐脈・高血圧を伴う意識障害は髄膜刺激症状とは異なる病態。

4. × 4.  正常圧水頭症（ normal pressure hydrocephalus ）

   正常圧水頭症は慢性経過で認知障害・歩行障害・尿失禁の三徴を呈する。くも膜下出血後の合併症として起こることがあるが、急性期の意識低下・高血圧・徐脈とは臨床像が全く異なる。

クッシング現象（クッシング反射）は頭蓋内圧亢進時に、脳血流を維持しようとする代償反応として生じる。①血圧上昇（特に収縮期）②徐脈③呼吸異常（チェーン・ストークス呼吸など）の三徴が古典的に知られる。脳ヘルニア直前の危険な状態で、速やかに浸透圧利尿薬（マンニトール、高張食塩水）、頭部挙上30度、呼吸管理、必要なら開頭減圧術などが行われる。瞳孔不同や対光反射消失、クッシング徴候の出現は脳神経外科医の緊急コールが必要なサインである。