脳梗塞の原因 高血圧と心房細動

正解は 3 ・ 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（58歳、男性、会社員）は、妻（55歳）と２人暮らし。５年前から高血圧症（hypertention）、脂質異常症（dyslipidemia）を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞（cerebral infarction）の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール＜GCS＞E3V4M5、体温36.8°C、呼吸数16／分、脈拍66／分（不整）、血圧160／85mmHg、HbA1c5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100／分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、２日後からリハビリテーションが開始された。１週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。 Aさんの脳梗塞（cerebral infarction）の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 3 と 4 です。入院時血圧160/85mmHgの高血圧症は動脈硬化を進行させ、粥状硬化による血栓形成や血管壁障害を介して脳梗塞の原因となります。また、心電図でRR間隔が不定で心拍数100/分は心房細動の典型所見で、左心房内で形成された血栓が脳動脈に飛んで塞栓を起こす心原性脳塞栓症の原因となります。

選択肢考察

1. × 1.  糖尿病（diabetes mellitus）

   HbA1c5.8%は糖尿病の診断基準(6.5%以上)を下回り、基準値内です。糖尿病は確かに脳梗塞のリスク因子となりますが、Aさんの検査値では糖尿病は否定的で、今回の直接原因とは言えません。

2. × 2.  胃潰瘍（gastric ulcer）

   胃潰瘍は脳梗塞の原因とはなりません。むしろ脳梗塞後の抗凝固療法や抗血小板療法により消化管出血のリスクが高まるため、治療後の合併症として注意すべきものです。

3. ○ 3.  高血圧症（hypertention）

   高血圧は長期的な血管壁への負荷から動脈硬化を進行させ、粥状硬化斑の形成や破綻を介して脳梗塞の主要な危険因子となります。Aさんは5年前からの高血圧と現在も160/85mmHgの高値です。

4. ○ 4.  心房細動（atrial fibrillation）

   RR間隔が不定で不整脈を呈する所見は心房細動の典型像です。心房の無秩序な痙攣により左心耳に血液が停滞して血栓が形成され、その血栓が脳動脈に塞栓することで心原性脳塞栓症を起こします。

5. × 5.  心房粗動（atrial flutter）

   心房粗動は心房が240〜440回/分で規則的に収縮する不整脈で、心電図では鋸歯状波(F波)とRR間隔が一定の頻脈を示します。AさんのRR間隔不定の所見とは合致しません。

脳梗塞は病型により3つに分類されます。(1)ラクナ梗塞:高血圧が主因で、脳の穿通枝という細い血管の閉塞。(2)アテローム血栓性脳梗塞:動脈硬化による主幹動脈の狭窄・閉塞で、高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙がリスク。(3)心原性脳塞栓症:心房細動による左心耳血栓が脳動脈に飛ぶもので、広範囲梗塞となりやすく重症化する。Aさんは右中大脳動脈領域の脳梗塞で心房細動もあることから心原性脳塞栓症が強く疑われます。心房細動患者の脳卒中リスク評価にはCHADS2スコア(心不全・高血圧・年齢75歳以上・糖尿病・脳卒中既往)が用いられ、スコアが高いほど抗凝固療法が推奨されます。