退院前カンファレンス 多職種チーム医療の基本

正解は 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（58歳、男性、会社員）は、妻（55歳）と２人暮らし。５年前から高血圧症（hypertention）、脂質異常症（dyslipidemia）を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞（cerebral infarction）の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール＜GCS＞E3V4M5、体温36.8°C、呼吸数16／分、脈拍66／分（不整）、血圧160／85mmHg、HbA1c5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100／分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、２日後からリハビリテーションが開始された。１週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。 転棟から６週が経過し、退院に向けて多職種チームでカンファレンスを開催することになった。Aさんは、外来でのリハビリテーションを継続しながら元の職場への復帰を希望している。 Aさんの退院前のカンファレンスで適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。退院前カンファレンスは多職種が患者・家族と協働して退院後の生活を支援するための会議で、リハビリテーションの評価はチーム全体で行うのが原則です。医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医療ソーシャルワーカー、薬剤師、栄養士などがそれぞれの専門性から情報を持ち寄り、多角的に評価することで最適な退院支援が可能となります。

選択肢考察

1. × 1.  チームリーダーの職種は医師である。

   多職種チームのリーダーは医師に限定されません。患者の課題や目標に応じて、看護師、理学療法士、医療ソーシャルワーカーなどが調整役を担うこともあり、状況に応じた柔軟な役割分担が重要です。

2. × 2.  カンファレンスにAさんの妻の参加は不要である。

   退院後の生活を支える家族の参加は必須です。妻はAさんの最も身近な支援者であり、退院後の介護体制や生活環境、復職支援について本人・家族の希望を確認することが支援計画の前提となります。

3. × 3.  Aさんのリハビリテーションの目標は医師が決定する。

   リハビリの目標設定は本人の希望を基盤にチームで相談して決めるのが原則です。Aさんは復職を希望しており、本人の生活目標を中心に据えた目標設定(クライアント中心のアプローチ)が重要です。

4. ○ 4.  Aさんのリハビリテーションの内容はチームで評価する。

   多職種チーム医療の基本で、各職種がそれぞれの視点から評価した情報を共有し合うことで、より包括的で個別性の高い支援が可能となります。ICFの枠組みでの多面的評価が標準です。

回復期リハビリテーション病棟における退院支援の多職種チームには、医師、看護師、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)、医療ソーシャルワーカー(MSW)、薬剤師、管理栄養士、介護支援専門員、歯科医師、歯科衛生士などが含まれます。退院前カンファレンスの目的は(1)入院中の経過と現状の共有、(2)退院後の生活課題の明確化、(3)在宅療養体制の構築、(4)社会資源の活用計画、(5)本人・家族の意向確認です。ICF(国際生活機能分類)では心身機能・身体構造、活動、参加の3つの生活機能と、環境因子・個人因子の背景因子から患者を多面的に捉えます。在宅復帰・復職を目指す場合は、職場の産業医や上司、介護保険のケアマネジャー、訪問看護師との連携も重要となります。