肝硬変患者の大量吐血を鑑別しよう

正解は 2 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（52歳、男性）は、５年前にC型肝炎（hepatitis C）、肝硬変（liver cirrhosis）と診断され、１回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し３年が経過している。毎日、ウイスキーを約300mL飲んでいる。夕食の時間後に約1,100mLの吐血があり、緊急入院となった。 身体所見：体温35.4°C、呼吸数26／分、脈拍122／分、血圧86／42mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。 検査所見：赤血球278万／μL、Hb8.4g／dL、総ビリルビン4.1mg／dL、アンモニア188μg／dL、K3.9mEq／L、血糖102mg／dL。 入院時のAさんの状態として考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 です。AさんはC型肝炎・肝硬変の既往があり飲酒を継続、3年間受診中断という背景に加え、約1,100mLの大量吐血、血圧86/42mmHg・脈拍122/分の出血性ショック、Hb 8.4g/dLの貧血、総ビリルビンとアンモニア上昇による肝機能低下を認めます。肝硬変による門脈圧亢進症を背景とした食道静脈瘤破裂が最も考えられます。

選択肢考察

1. × 1.  急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication）

   意識清明でウイスキー300mL程度の飲酒量では急性アルコール中毒とはいえず、大量吐血も説明できません。

2. ○ 2.  食道静脈瘤破裂（rupture of esophageal varices）

   肝硬変による門脈圧亢進で食道静脈瘤が形成され、これが破裂して大量吐血と出血性ショックを呈した状態です。

3. × 3.  迷走神経反射

   迷走神経反射では徐脈と血圧低下、意識消失が特徴です。Aさんは頻脈122/分で意識清明のため当てはまりません。

4. × 4.  低血糖発作

   血糖値102mg/dLは正常範囲で低血糖ではありません。冷汗・頻脈は出血性ショックによるものです。

食道静脈瘤破裂は肝硬変の重大な合併症で死亡率が高い病態です。治療は緊急内視鏡下静脈瘤結紮術（EVL）や硬化療法（EIS）、バソプレシン・ソマトスタチン系薬剤、SBチューブによるバルーン圧迫止血です。再出血予防にはβ遮断薬（プロプラノロール）を用います。門脈圧亢進症では食道・胃静脈瘤のほか、腹水、脾腫、側副血行路（メデューサの頭）、肝性脳症（アンモニア上昇）を呈します。