肝硬変と食道静脈瘤 退院後の食事指導

正解は 1 ・ 5 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（52歳、男性）は、５年前にC型肝炎（hepatitis C）、肝硬変（liver cirrhosis）と診断され、１回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し３年が経過している。毎日、ウイスキーを約300mL飲んでいる。夕食の時間後に約1,100mLの吐血があり、緊急入院となった。 身体所見：体温35.4°C、呼吸数26／分、脈拍122／分、血圧86／42mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。 検査所見：赤血球278万／μL、Hb8.4g／dL、総ビリルビン4.1mg／dL、アンモニア188μg／dL、K3.9mEq／L、血糖102mg／dL。 検査の結果、C型肝炎（hepatitis C）に対し抗ウイルス療法が開始され、退院後は定期的に外来通院することになった。 退院に向けたAさんへの食事指導で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 5 です。肝硬変患者の食事指導で最も重要なのは断酒（禁酒）で、アルコールは肝臓で代謝される際に肝細胞を障害し病態を進行させるため絶対に避けるべきです。また、Aさんは食道静脈瘤からの吐血を起こしているため、熱い食べ物・硬いもの・刺激物といった食道粘膜を傷つけるような食事は再出血のリスクとなり避ける必要があります。

選択肢考察

1. ○ 1.  禁酒する。

   アルコールは肝臓で代謝されるため肝細胞への直接的な負担となり、肝硬変の進行や肝細胞癌発症リスクを高めます。C型肝炎に対する抗ウイルス療法を行っている時期も含めて断酒は必須です。

2. × 2.  食物繊維を控える。

   食物繊維は便通を改善し、腸内細菌叢を整えることでアンモニア産生と吸収を減らします。肝硬変患者は高アンモニア血症による肝性脳症予防の観点からも食物繊維は積極的に摂取すべきです。

3. × 3.  高蛋白食を摂取する。

   高蛋白食は腸管内でアンモニアを産生するため、アンモニア188μg/dLと高値のAさんでは肝性脳症を誘発するリスクがあります。ただし過度の制限はサルコペニアを招くため、BCAA製剤活用など個別対応が必要です。

4. × 4.  カリウム制限をする。

   カリウムは肝臓ではなく腎臓で排泄調整される電解質で、肝硬変自体で制限する必要はありません。Aさんのカリウム値は3.9mEq/Lと基準値内であり、むしろ利尿薬使用時は低カリウム血症に注意します。

5. ○ 5.  熱い食べものを避ける。

   肝硬変では門脈圧亢進により食道静脈瘤が形成されており、熱い食べ物や硬いもの、刺激物は静脈瘤破裂による再出血の引き金となります。Aさんは吐血で緊急入院した経緯があり絶対に避けるべきです。

肝硬変の食事指導では以下が重要です。(1)断酒:肝細胞障害の直接原因を除去。(2)食道静脈瘤保護:熱い物・硬い物・香辛料など粘膜刺激物を避ける。(3)塩分制限:腹水対策として6g/日程度。(4)蛋白質管理:肝性脳症がある場合は夜食療法(LES)やBCAA製剤で対応し、過度な制限はサルコペニアを招くため注意。(5)鉄分制限:C型肝炎では鉄過剰が酸化ストレスを高めるため。(6)食物繊維摂取:便秘による血中アンモニア上昇を予防。近年はC型肝炎に対するDAA(直接作用型抗ウイルス薬)で高いウイルス排除率が得られますが、肝硬変そのものは改善しないため生活指導は継続が必要です。