直接ビリルビン優位の黄疸で疑うべきは？閉塞性黄疸の見抜き方

正解は 3 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 56 歳、女性、会社員）は、夕食の 1 時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2 か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。 身体所見：身長 155 cm、体重 82 kg。体温 38.2 ℃、呼吸数 16 /分、脈拍 110 /分、血圧 126 / 70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。 検査所見：白血球 14,960 /μL、Hb 12.8 g /dL。総ビリルビン 8.7 mg /dL、直接ビリルビン 7.2 mg /dL、アミラーゼ 121 IU/L、リパーゼ 45 IU/L、尿素窒素 18.9 mg /dL、血清クレアチニン 0.98 mg /dL。CRP 9.2 mg /dL。 腹部超音波検査所見：胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。 Aさんの病態で正しいのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんは右季肋部痛・発熱・黄疸（Charcot三徴）と、総ビリルビン・直接ビリルビンの著明上昇、超音波での総胆管拡張と総胆管結石を認めており、総胆管結石による胆道閉塞で胆汁が肝内にうっ滞し血中に逆流している。これは典型的な閉塞性黄疸であり、しばしば急性胆管炎を合併する状態である。

選択肢考察

1. × 1.  急性胃炎（ acute gastritis ）

   急性胃炎では心窩部痛・悪心・嘔吐が中心で、黄疸や総胆管拡張、ビリルビン高値は起こらない。Aさんの所見とは合致しない。

2. × 2.  急性腎不全（ acute renal failure ）

   Aさんのクレアチニン0.98、尿素窒素18.9はともにほぼ正常域で、乏尿や電解質異常も示されておらず急性腎不全とは言えない。

3. ○ 3.  閉塞性黄疸（ obstructive jaundice ）

   総胆管結石で胆汁流出が妨げられ、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、眼球結膜黄染、総胆管拡張を呈しておりすべてが閉塞性黄疸に合致する。

4. × 4.  溶血性貧血（ hemolytic anemia ）

   溶血性貧血では間接ビリルビンが優位に上昇しHbが低下するが、AさんはHb12.8で貧血なし、直接ビリルビン優位上昇であり病態が異なる。

黄疸はビリルビンの種類で3型に分類される。①肝前性（溶血性）：間接ビリルビン優位、②肝性（肝細胞障害）：両方上昇＋AST/ALT著増、③肝後性（閉塞性）：直接ビリルビン優位。Aさんは直接ビリルビン7.2/総8.7で直接優位であり閉塞性を示す。急性胆管炎のCharcot三徴（発熱・黄疸・右上腹部痛）に意識障害・ショックが加わるとReynolds五徴となり、緊急胆道ドレナージ適応となる。肥満（BMI≒34）、40代以上、女性、多産は胆石のリスク因子（4F: Fat, Forty, Female, Fertile）として知られている。