ENBD留置中の違和感、看護師はまず何を確認する？

正解は 3 ・ 4 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 56 歳、女性、会社員）は、夕食の 1 時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2 か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。 身体所見：身長 155 cm、体重 82 kg。体温 38.2 ℃、呼吸数 16 /分、脈拍 110 /分、血圧 126 / 70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。 検査所見：白血球 14,960 /μL、Hb 12.8 g /dL。総ビリルビン 8.7 mg /dL、直接ビリルビン 7.2 mg /dL、アミラーゼ 121 IU/L、リパーゼ 45 IU/L、尿素窒素 18.9 mg /dL、血清クレアチニン 0.98 mg /dL。CRP 9.2 mg /dL。 腹部超音波検査所見：胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。 Aさんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈 ERCP 〉に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ〈 ENBD 〉が留置された。入院時に採取した血液培養からは大腸菌〈 E.coli 〉が検出されたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱している。 入院後 2 日、Aさんは右季肋部の違和感を訴えた。バイタルサインは正常である。 この時の看護師の対応で正しいのはどれか。2 つ選べ。

解説：正解は 3 と 4 です。ENBDは胆管内に挿入したドレーンを鼻腔から体外へ導出し、胆汁を体外に排出する仕組みである。バイタルは安定しているため緊急性は低いが、右季肋部の違和感はドレナージ不良や逸脱・閉塞を示唆する重要サインである。まずはチューブの固定位置・挿入長の変化、および排液量の推移を確認し、ドレナージが正しく機能しているかを評価する。

選択肢考察

1. × 1.  ドレナージチューブをクランプする。

   ENBDは胆汁を体外に逃がすための処置であり、クランプすると再度胆道内圧が上昇し胆管炎再燃を招く。不適切。

2. × 2.  ドレナージチューブから空気を注入する。

   胆管内に空気を送ると逆行性感染や胆道内圧上昇の危険があり禁忌。詰まりの評価は医師の指示下で生理食塩水フラッシュなどを行う。

3. ○ 3.  ドレナージチューブの固定位置を確認する。

   ドレーン逸脱や挿入長の変化は閉塞・逸脱・違和感の原因となる。鼻腔固定テープの位置、体外露出長、身体側のマーキングを確認する。

4. ○ 4.  ドレナージチューブからの排液量を確認する。

   排液量の減少や性状変化は閉塞、屈曲、逸脱の重要サイン。胆汁の色（黄褐色が正常）・混濁・混入物を併せて観察する。

5. × 5.  ドレナージチューブをアルコール綿で消毒する。

   右季肋部の違和感の原因検索としては無関係で、必要なのは通過・固定状態の確認。消毒は挿入部のケア時に行う。

ENBD（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）は閉塞性胆管炎などの胆道減圧に用いられる体外式ドレナージで、鼻から体外へチューブが出ているため患者の違和感が強く、自己抜去や屈曲事故が起こりやすい。看護のポイントは①排液量・性状の観察（胆汁は黄褐色で1日300〜600mL程度）、②固定部の皮膚トラブル予防、③屈曲・閉塞の予防（チューブのループを作らない、体位ごとに排液バッグの位置を調整）、④逆流防止（排液バッグは挿入部より低位）。排液が急減＋腹痛＋発熱が出れば閉塞＋胆管炎再燃を疑い、直ちに医師へ報告する。