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COPD急性増悪患者のアセスメント

看護師国家試験 第105回 午前 第90問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

105回 午前 第90問

状況設定

Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。

この時点でのAさんのアセスメントで誤っているのはどれか。

  1. 1.脱水である。
  2. 2.意識障害がある。
  3. 3.アシドーシスである。
  4. 4.ショック状態である。
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対話形式の解説

博士博士
今日はCOPD急性増悪の総合アセスメントじゃ。Aさんは64歳女性、1週間前からの感冒様症状からCOPDが悪化した状況じゃな。
サクラサクラ
呼吸数35/分、SpO₂89％、pH7.29、PaCO₂68Torrとかなり重症ですね。
博士博士
そう。まず4つの選択肢を順に検証していこう。
サクラサクラ
脱水はどう判断しますか？
博士博士
体温38.3℃の発熱で不感蒸泄が増え、発汗も著明、口唇乾燥、頻脈108/分。これらから脱水は明らかじゃ。選択肢1は正しい。
サクラサクラ
意識障害は？
博士博士
JCSⅡ-30は『痛み刺激を加えつつ呼びかけを続けるとかろうじて開眼する』状態で中等度の意識障害じゃ。CO₂ナルコーシスが原因と考えられる。
サクラサクラ
CO₂ナルコーシスって何ですか？
博士博士
COPDで慢性的にCO₂が高い患者では、呼吸中枢が低酸素を主刺激にしておる。ここに高濃度酸素を漫然と投与するとCO₂排出がさらに低下し意識障害・呼吸停止に至る病態じゃ。
サクラサクラ
アシドーシスはpH7.29で明らかですね。
博士博士
そう。正常pHは7.35〜7.45で7.29はアシドーシス、PaCO₂68Torrの上昇でCO₂貯留、つまり呼吸性アシドーシスじゃ。HCO₃⁻の代償が追いつかない急性増悪パターンじゃ。
サクラサクラ
ショックではないんですか？
博士博士
ここが重要じゃ。ショックの定義は『収縮期血圧90mmHg未満または通常血圧から30mmHg以上の低下、かつ組織低灌流所見』。Aさんは96/70mmHgで収縮期血圧90mmHg以上を維持しておる。
サクラサクラ
じゃあショックではないから選択肢4が誤り、正解ですね。
博士博士
その通り。ショックの5徴候（5P）は蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全じゃ。Aさんは冷汗はあるが血圧維持、脈拍も触知可能じゃ。
サクラサクラ
でも呼吸不全はありますよね。
博士博士
そう、呼吸不全は明らかじゃ。PaO₂60Torr以下かPaCO₂45Torr以上で呼吸不全、さらにCO₂貯留があるからⅡ型呼吸不全じゃ。
サクラサクラ
酸素投与はどうすればいいですか？
博士博士
CO₂ナルコーシス予防のため、SpO₂88〜92％を目標に低流量から開始する。鼻カニュラ1〜2L/分が目安じゃ。
サクラサクラ
他の治療は？
博士博士
気管支拡張薬、ステロイド、感染があれば抗菌薬、意識障害が続くならNPPV（非侵襲的陽圧換気）を導入する。
サクラサクラ
看護師として注意すべきことは？
博士博士
酸素流量の厳密管理、意識レベルの頻回評価、呼吸様式観察、バイタルサインの継続モニタリング、脱水への輸液管理じゃ。急変に備えて気管挿管準備もしておく。

POINT

COPD急性増悪の病態評価（脱水・意識障害・呼吸性アシドーシス）と、ショックの定義（血圧基準）を正確に区別できるかが問われている。

解答・解説

正解は4です

問題文：この時点でのAさんのアセスメントで誤っているのはどれか。

解説：正解は 4 です。AさんはCOPD急性増悪と考えられ、高熱・発汗・口唇乾燥・頻脈から脱水、JCSⅡ-30で中等度意識障害、pH7.29・PaCO₂68Torrで呼吸性アシドーシス（急性CO₂貯留）を呈しています。一方、収縮期血圧96mmHgは維持されており、ショックの定義（収縮期血圧90mmHg未満または通常血圧から30mmHg以上の低下）を満たさないため『ショック状態』とするアセスメントは誤りです。

選択肢考察

  1. ×1.  脱水である。

    体温38.3℃の発熱、発汗著明、口唇乾燥、頻脈108/分から脱水状態と判断できます。このアセスメントは正しいです。

  2. ×2.  意識障害がある。

    JCSⅡ-30は『痛み刺激を加えつつ呼びかけを続けるとかろうじて開眼する』状態で中等度の意識障害です。CO₂ナルコーシスが疑われます。

  3. ×3.  アシドーシスである。

    pH7.29（正常7.35〜7.45）でアシドーシス、PaCO₂68Torr（正常35〜45）でCO₂貯留、HCO₃⁻が代償しきれない急性呼吸性アシドーシスです。

  4. ○4.  ショック状態である。

    収縮期血圧96mmHgは維持されており、ショックの定義（収縮期血圧90mmHg未満）を満たしません。『ショック状態である』は誤ったアセスメントです。

COPD急性増悪ではCO₂ナルコーシスに注意が必要です。慢性的な高CO₂血症に適応した呼吸中枢は低酸素が主たる呼吸刺激となっており、高濃度酸素を漫然と投与するとCO₂排出がさらに低下し意識障害・呼吸停止を招きます。酸素投与はSpO₂88〜92％を目標とし低流量から開始します。増悪時は気管支拡張薬、ステロイド、抗菌薬、必要に応じてNPPV（非侵襲的陽圧換気）を導入します。ショックの定義は『収縮期血圧90mmHg未満または通常血圧から30mmHg以上の低下、かつ組織低灌流所見』で、5徴候は『蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全』（5P）です。

COPD急性増悪の病態評価（脱水・意識障害・呼吸性アシドーシス）と、ショックの定義（血圧基準）を正確に区別できるかが問われている。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。