StudyNurse

COPD急性増悪と挿管後の観察ポイント

看護師国家試験 第105回 午前 第91問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

105回 午前 第91問

状況設定

Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。

Aさんは肺炎（pneumonia）による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。 このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。

  1. 1.乏尿
  2. 2.血圧上昇
  3. 3.末梢冷感
  4. 4.下肢の浮腫
  5. 5.呼吸音の減弱
解答・解説を見る

対話形式の解説

博士博士
今回のAさんはCOPDで通院中に肺炎をこじらせて、PaCO2が68Torr、pHも7.29とⅡ型呼吸不全で呼吸性アシドーシスをきたしている状態じゃ。JCSⅡ-30まで意識も低下し、気管内挿管に至っておる。
サクラサクラ
PaO2が60Torrで酸素化も悪いですし、CO2がたまっているんですね。COPDの方は普段から慢性的にCO2が高めだと習いました。
博士博士
その通り。慢性的な高CO2血症がある患者では、高濃度酸素投与で呼吸中枢が抑制されCO2ナルコーシスを起こすリスクもあるのじゃ。だからこそ挿管して調節換気に入ったわけじゃな。
サクラサクラ
それでは最も注意すべき観察項目は何になるのでしょうか。選択肢には乏尿や血圧上昇、末梢冷感、下肢浮腫、呼吸音の減弱があります。
博士博士
正解は5の呼吸音の減弱じゃ。気管内挿管直後は、チューブが深く入りすぎて右主気管支に迷入する片肺挿管、痰によるチューブ閉塞、そして陽圧換気に伴う気胸が三大合併症で、いずれも呼吸音の左右差や減弱として現れる。
サクラサクラ
1の乏尿はどうでしょう。脱水もありそうですが。
博士博士
発汗著明で口唇乾燥、脈拍108と頻脈もあり脱水傾向じゃな。尿量は体液管理の指標として大切じゃが、挿管直後の優先度は呼吸音に譲る。
サクラサクラ
2の血圧上昇、3の末梢冷感はどうですか。
博士博士
血圧は96/70と低め、むしろショックや血圧低下に注意すべき場面じゃ。末梢冷感もショック徴候として見るが、まずは気道と換気が最優先じゃよ。
サクラサクラ
4の下肢の浮腫は。
博士博士
COPDでは肺性心から右心不全をきたし浮腫が出ることもあるが、今この瞬間に命に関わる所見ではないのう。
サクラサクラ
なるほど、ABCのAとBがまず優先される原則ですね。呼吸音は左右差を見るのですね。
博士博士
そうじゃ。両肺尖・両肺底・心窩部の5点聴診でチューブ位置を確認し、SpO2・EtCO2・胸郭運動も併せて見る。COPDに肺炎が加わった肺は非常に脆弱で、気胸や無気肺を起こすと一気に悪化するぞ。
サクラサクラ
観察の優先順位がよく分かりました。バイタルと併せて呼吸音を繰り返しチェックします。

POINT

COPDに肺炎を合併し気管内挿管された急性呼吸不全患者において、挿管直後に最優先で観察すべき呼吸器合併症を判断できるかを問うています。

解答・解説

正解は5です

問題文：Aさんは肺炎（pneumonia）による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。 このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。

解説：正解は 5 です。Aさんは基礎疾患にCOPDを有し、肺炎による急性呼吸不全（PaO2 60Torr、PaCO2 68Torr、pH 7.29のⅡ型呼吸不全かつ呼吸性アシドーシス）を発症しており、気管内挿管で人工呼吸管理に移行した直後の状態です。挿管直後は片肺挿管・チューブ閉塞・気胸などが起こりやすく、呼吸音の左右差や減弱は致命的な合併症を示唆するため最優先で観察する必要があります。

選択肢考察

  1. ×1.  乏尿

    脱水や循環不全による腎灌流低下で乏尿は起こり得るため観察は必要ですが、挿管直後のAさんにおいては呼吸音異常より緊急度は低いです。

  2. ×2.  血圧上昇

    現在の血圧は96/70mmHgで低めであり、脱水とショック傾向への警戒が優先されます。血圧上昇が最も注意すべき項目とは言えません。

  3. ×3.  末梢冷感

    ショックの徴候として末梢冷感の確認は重要ですが、挿管されたCOPD患者ではまず気道・呼吸状態の評価が優先されます。

  4. ×4.  下肢の浮腫

    COPDに伴う肺性心では浮腫が出現し得ますが、急性期の挿管直後に最優先で観察する所見ではありません。

  5. ○5.  呼吸音の減弱

    気管内挿管直後は片肺挿管（通常は右主気管支へ迷入しやすい）、チューブ閉塞、気胸、痰貯留などにより呼吸音が減弱・消失します。COPD＋肺炎という脆弱な肺では致命的となり得るため、左右差を含めた呼吸音の観察が最優先です。

COPD急性増悪ではCO2ナルコーシスが起こりやすく、高濃度酸素投与により呼吸中枢が抑制されることがあります。挿管後は必ず5点聴診（両肺尖・両肺底・心窩部）でチューブ位置を確認し、SpO2・EtCO2・胸郭の上がり方を併せて観察します。pH7.29は呼吸性アシドーシスで、人工呼吸により換気を補助することが治療の中心となります。

COPDに肺炎を合併し気管内挿管された急性呼吸不全患者において、挿管直後に最優先で観察すべき呼吸器合併症を判断できるかを問うています。

「呼吸器系」の関連問題

※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。