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COPDの呼気延長、病態から読み解く特徴的な呼吸パターン

看護師国家試験 第112回 午後 第97問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

112回 午後 第97問

状況設定

Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作＜ADL＞は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。 1週前から日常生活動作＜ADL＞でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL／日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。 受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24／分、脈拍94／分、整、血圧138／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞82％（room air）。 動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞45Torr、動脈血二酸化炭素分圧＜PaCO 2 ＞58Torr。 検査所見：赤血球420万／μL、Hb10.3g／dL、白血球9,500／μL、総蛋白5.8g／dL、アルブミン3.4g／dL、空腹時血糖98mg／dL、CRP10.1mg／dL。 医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の急性増悪と診断された。

このときのAさんの状態はどれか。

  1. 1.うつ熱
  2. 2.高血圧
  3. 3.呼気の延長
  4. 4.皮膚の搔痒感
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対話形式の解説

博士博士
今回は75歳男性AさんのCOPD急性増悪じゃ。SpO2 82%、PaO2 45、PaCO2 58、呼吸数24、CRP10.1と典型的な急性増悪の像が揃っておる。
サクラサクラ
このときの特徴的な身体所見は何でしょうか？
博士博士
COPDは閉塞性換気障害じゃ。末梢気道の炎症や肺胞破壊により、息を『吐く』ときに気道が虚脱して空気が出にくくなる。結果として呼気が延長するのじゃ。
サクラサクラ
だから選択肢3『呼気の延長』が正解なんですね。
博士博士
その通り。健康人は吸気：呼気＝1：2程度じゃが、COPDでは1：3、1：4と呼気が長くなる。口すぼめ呼吸で呼気終末に気道内圧を保ち、気道虚脱を防ごうとするのも特徴じゃ。
サクラサクラ
選択肢1のうつ熱はどうして違うんですか？
博士博士
うつ熱は高温環境や運動で放熱がうまくいかず体温が上昇する状態、いわゆる熱中症系じゃ。AさんはCRP10.1、白血球9,500で感染徴候があり、発熱の原因は肺炎や気道感染による感染性発熱と考えるのが妥当じゃ。
サクラサクラ
選択肢2の高血圧は？
博士博士
138/88は高値血圧（正常高値）の範囲にとどまる。高血圧の定義は140/90以上じゃから当てはまらんのじゃ。
サクラサクラ
選択肢4の皮膚掻痒感は関係なさそうですね。
博士博士
そうじゃ。COPDの主症状ではない。慢性咳嗽・喀痰・労作時呼吸困難が3主徴じゃ。
サクラサクラ
COPDの急性増悪はどうやって起こりますか？
博士博士
誘因の7〜8割が呼吸器感染じゃ。ライノウイルスやインフルエンザ、肺炎球菌、インフルエンザ菌などが多い。大気汚染や心不全合併も誘因となる。
サクラサクラ
治療はどう進めますか？
博士博士
短時間作用型β2刺激薬（SABA）吸入、ステロイド全身投与、抗菌薬、酸素療法、必要ならNPPV。次問にも出るがCO2ナルコーシスに注意じゃ。
サクラサクラ
Aさんは1人暮らしでインスタント食品中心、栄養状態も悪そうです。
博士博士
総蛋白5.8、アルブミン3.4、Hb10.3と栄養障害・貧血の所見もある。COPD患者は呼吸筋の消耗でエネルギー消費が多く、低栄養が予後を悪化させるのじゃ。
サクラサクラ
退院後は栄養と生活環境の支援も必要ですね。

POINT

COPD急性増悪の病態生理（閉塞性換気障害）から生じる身体所見を理解し、呼気延長が特徴的所見であることを判断できるかを問う問題。

解答・解説

正解は3です

問題文：このときのAさんの状態はどれか。

解説：正解は 3 です。COPDは末梢気道の閉塞と肺胞破壊（気腫性変化）により、息を吐き出しにくくなる不可逆的な閉塞性換気障害を呈します。急性増悪ではこの閉塞がさらに強まり、呼気が延長して口すぼめ呼吸や努力性呼吸がみられます。PaO2 45Torrの低酸素血症とPaCO2 58Torrの高炭酸ガス血症はCOPD急性増悪の典型像と一致し、呼気延長が本症例の特徴的状態です。

選択肢考察

  1. ×1.  うつ熱

    うつ熱は高温環境や運動で熱産生と熱放散のバランスが崩れて生じる高体温。CRP10.1、白血球9,500と感染徴候があり、うつ熱ではなく感染性発熱と考えられる。

  2. ×2.  高血圧

    高血圧の基準は収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上。Aさんは138/88mmHgで高値血圧の範囲にとどまり、高血圧ではない。

  3. ○3.  呼気の延長

    COPDでは末梢気道の閉塞により呼気流速が低下し、呼気時間が延長する。急性増悪ではさらに著明となり、口すぼめ呼吸で呼気を助けようとする動作もみられる。

  4. ×4.  皮膚の搔痒感

    皮膚掻痒感を示唆する所見はなく、COPD急性増悪の主要症状でもない。

COPDは喫煙を主因とする進行性の閉塞性肺疾患で、持続的な気流閉塞を特徴とする。症状は慢性咳嗽・喀痰・労作時呼吸困難で、進行すると呼気延長・樽状胸郭・口すぼめ呼吸・低酸素血症・高炭酸ガス血症を呈する。急性増悪の誘因は呼吸器感染（ウイルス・細菌）、大気汚染、心不全などで、短時間作用型β2刺激薬、ステロイド、抗菌薬、酸素療法、NPPVが治療の柱となる。GOLDガイドラインで重症度分類が定義されている。

COPD急性増悪の病態生理（閉塞性換気障害）から生じる身体所見を理解し、呼気延長が特徴的所見であることを判断できるかを問う問題。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。