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独居COPD高齢者の退院指導、感染予防と栄養支援が2本柱

看護師国家試験 第112回 午後 第99問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

112回 午後 第99問

状況設定

Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作＜ADL＞は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。 1週前から日常生活動作＜ADL＞でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL／日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。 受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24／分、脈拍94／分、整、血圧138／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞82％（room air）。 動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞45Torr、動脈血二酸化炭素分圧＜PaCO 2 ＞58Torr。 検査所見：赤血球420万／μL、Hb10.3g／dL、白血球9,500／μL、総蛋白5.8g／dL、アルブミン3.4g／dL、空腹時血糖98mg／dL、CRP10.1mg／dL。 医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の急性増悪と診断された。

Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の治療は、在宅酸素療法＜HOT＞は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に｢退院後も自宅で生活したい｣と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。 Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

  1. 1.肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。
  2. 2.水分を制限するよう指導する。
  3. 3.糖分を制限するよう指導する。
  4. 4.配食サービスの利用を勧める。
  5. 5.毎日の散歩を勧める。
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対話形式の解説

博士博士
今回はAさんの退院指導じゃ。75歳独居、HOT非導入、薬物療法継続、近隣に手伝ってくれる人はいない。生活背景を踏まえた指導を選ぶ問題じゃよ。
サクラサクラ
Aさんの課題を整理したいです。
博士博士
①COPD急性増悪のリスク（感染が最大誘因）、②低栄養（総蛋白5.8、Alb3.4、インスタント食品中心）、③独居で支援者なし、④75歳高齢、という4つじゃ。
サクラサクラ
これを踏まえると選択肢1の『肺炎球菌ワクチン』は必須ですね。
博士博士
その通り。COPD急性増悪の7〜8割が呼吸器感染誘因じゃ。肺炎球菌ワクチン（23価PPSV23・13価PCV13）、インフルエンザワクチン、近年はRSVワクチンやCOVID-19ワクチンも重要となる。
サクラサクラ
選択肢4の『配食サービス』も栄養改善に直結しますね。
博士博士
うむ。COPDでは呼吸筋消耗でエネルギー消費が増え、低栄養だと呼吸筋力低下→換気障害→急性増悪のスパイラルに陥る。Aさんのように自炊困難な独居者には配食サービスが有効じゃ。
サクラサクラ
選択肢2の『水分制限』はどうして違うんですか？
博士博士
水分制限は痰の粘稠度を上げ喀出困難にする。心不全合併など特殊な事情がない限り、COPDではむしろ十分な水分摂取が推奨されるのじゃ。
サクラサクラ
選択肢3の『糖分制限』は？
博士博士
Aさんは空腹時血糖98で糖尿病なし。COPDでは高エネルギー・高蛋白食が推奨され、少量頻回でBCAA（分岐鎖アミノ酸）を活用することもある。糖分制限は逆効果じゃ。
サクラサクラ
選択肢5『毎日の散歩』はどうですか？
博士博士
適度な運動は呼吸リハビリの一部として重要じゃが、Aさんは既に4階まで階段昇降しておる。個別状態を無視して一律に散歩を勧めると、息切れ増悪や転倒のリスクがあるのじゃ。
サクラサクラ
他に活用できる社会資源は？
博士博士
訪問看護、地域包括支援センター、薬局による服薬管理、介護保険（要介護認定申請）、見守り電話、緊急通報装置など多彩じゃ。
サクラサクラ
呼吸リハビリはどう指導しますか？
博士博士
口すぼめ呼吸、腹式呼吸、上肢運動（ADL動作の効率化）、歩行耐久訓練じゃ。息切れがMRC息切れスケール2以上では呼吸リハビリの適応になる。
サクラサクラ
増悪時に受診すべきサインも重要ですね。
博士博士
呼吸困難の増強、痰の量・粘稠度・色の変化（膿性化）、発熱、浮腫、眠気。これらを『早めに受診』の合図としてAさんに伝えるのじゃ。
サクラサクラ
独居の高齢者を地域全体で支える発想が必要ですね。
博士博士
その通り。看護師は病院の中だけでなく、社会資源と連携して生活を支える視点が求められる。

POINT

独居・低栄養・COPDという複数のリスクを抱えた高齢患者に対し、感染予防と栄養支援を組み合わせた退院指導を選べるかを問う問題。

解答・解説

正解は1です

問題文：Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の治療は、在宅酸素療法＜HOT＞は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に｢退院後も自宅で生活したい｣と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。 Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 4 です。Aさんは75歳独居・支援者なし・インスタント食品中心の偏った食生活があり、COPDの急性増悪を繰り返せば生命予後に直結します。感染が急性増悪の主要因のため肺炎球菌ワクチン接種による重症化予防（選択肢1）、偏食と低栄養を改善するための配食サービスの活用（選択肢4）がAさんの生活背景に即した適切な指導です。

選択肢考察

  1. ○1.  肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。

    COPDは急性増悪の7〜8割が感染誘因で、肺炎球菌感染は重症化の主因。65歳以上・COPDはワクチン接種推奨対象で、インフルエンザワクチンとの併用が予後改善に有効。

  2. ×2.  水分を制限するよう指導する。

    水分制限は痰の粘稠度を上げ喀出困難にする。心不全合併など特別な理由がなければCOPD患者には十分な水分補給が必要。

  3. ×3.  糖分を制限するよう指導する。

    Aさんは空腹時血糖98で糖尿病なし。むしろCOPDでは高エネルギー・高蛋白の栄養摂取が推奨され、安易な糖分制限は低栄養を悪化させる。

  4. ○4.  配食サービスの利用を勧める。

    独居・支援者なし・インスタント食品中心という背景に対し、栄養バランスの整った食事を届ける配食サービスは低栄養と呼吸筋消耗を防ぎ、急性増悪予防にも寄与する適切な社会資源。

  5. ×5.  毎日の散歩を勧める。

    適度な運動（呼吸リハビリ）は重要だが、4階の階段昇降で既に日常生活の活動量は確保されている。個別状態を無視して『毎日の散歩』を一律に勧めるのは過剰となる可能性があり不適切。

COPD患者の生活指導は、①感染予防（ワクチン接種・手洗い・口腔ケア）、②栄養療法（高エネルギー・高蛋白・少量頻回・BCAA活用）、③呼吸リハビリ（口すぼめ呼吸・腹式呼吸・上肢運動・持久力訓練）、④禁煙継続、⑤増悪の早期受診（呼吸困難増強・痰の膿性化・発熱）、⑥必要時HOTや訪問看護の導入が柱。独居高齢者は配食・訪問看護・地域包括支援センターなどの社会資源を活用することが急性増悪予防と在宅療養継続の鍵となる。

独居・低栄養・COPDという複数のリスクを抱えた高齢患者に対し、感染予防と栄養支援を組み合わせた退院指導を選べるかを問う問題。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。