救護所で急変したC氏、その時看護師が真っ先に動くべき理由

正解は4です

問題文：発災2時間後、救護所に2名の傷病者が同時に到着した。 B氏（63歳、男性）：避難の途中に転倒し、右足首を負傷した。「自力で歩いてきた。痛みは我慢できる程度」と話す。 体温37.2℃、呼吸数12/分、脈拍82/分、血圧140/80 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）97％。右足首に内出血がある。発汗著明、頭痛はない。 C氏（36歳、男性）：避難の途中でつまずき、右側腹部をガードレールにぶつけた。「ここが少し痛むだけ」と右側腹部を押さえている。 体温37.4℃、呼吸数20/分、脈拍84/分、血圧110/74 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）96％。皮膚冷感なし。右側腹部に軽度の発赤があるが腫脹や外出血はない。腹壁緊張はない。 10分経過後、看護師は2名の観察を行った。 B氏：右足首の内出血と腫脹が軽度増大している。体温37.5℃。他のバイタルサインに変動はない。 C氏：「少しお腹が痛い、吐き気がする」と訴える。体温37.4℃、呼吸数24/分、脈拍98/分、血圧88/48 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）94％。腹壁緊張あり。 このときの看護師の対応で優先されるのはどれか。

解説：正解は 4 です。C氏は当初は意識清明で会話可能、バイタルも比較的安定した「歩行可能（緑タグ寄り）」の状態でしたが、わずか10分の間に血圧が110/74 mmHgから88/48 mmHgへ急落し、脈拍は84から98、呼吸数は20から24と頻脈・頻呼吸が出現、SpO2も96％から94％に低下しました。さらに腹壁緊張が出現し、嘔気を訴えています。受傷機転（右側腹部をガードレールに打撲）と合わせて考えると、肝損傷・腎損傷など腹部実質臓器損傷による腹腔内出血と、それに伴う出血性（循環血液量減少性）ショックへの進行が強く疑われます。救護所では確定的治療はできないため、医療機関への搬送までの「橋渡し」として、循環血液量の維持と薬剤投与経路の確保を目的に静脈路確保が最優先となります。経時的なバイタル変化により赤タグへ再トリアージし、輸液開始と緊急搬送を並行して進める対応が求められます。

選択肢考察

1. ×1.  B氏の水分補給

   B氏は右足首の捻挫・打撲が疑われるものの、バイタルサインは安定しており生命の危機はない。発汗はみられるが循環動態は保たれており、水分補給は必要に応じて行えばよく、急変したC氏より優先される対応ではない。

2. ×2.  B氏の頸部の冷却

   B氏の体温は37.5℃で軽度上昇しているが、これは外傷後の生体反応として説明でき、ただちにクーリングを要する高体温ではない。熱中症の所見も明確でなく、頸部冷却を最優先で行う根拠は乏しい。

3. ×3.  C氏の吐物処理の準備

   C氏は嘔気を訴えており嘔吐への備えは必要だが、出血性ショックが進行している局面で最も先に行うべき行為ではない。吐物処理は誤嚥防止としての体位管理や吸引と併せて行うが、循環確保より優先されることはない。

4. ○4.  C氏の静脈路確保の準備

   10分間で血圧が約20 mmHg低下し、頻脈・頻呼吸・SpO2低下・腹壁緊張・嘔気と、腹腔内出血に伴う出血性ショックの徴候が揃っている。救護所での確定治療は不可能なため、輸液・救急薬剤投与のルートとなる静脈路を最優先で確保し、輸液と並行して三次救急などへ緊急搬送する必要がある。

出血性ショックでは「血圧低下」が現れた時点ですでに循環血液量の30％以上が失われている可能性があり、代償機転（頻脈・頻呼吸・末梢血管収縮）が破綻し始めたサインと捉える。救護所のような病院前環境では、(1)気道・呼吸・循環の確保、(2)出血源の圧迫止血、(3)保温、(4)二次トリアージ、(5)迅速な後方搬送が基本であり、静脈路は18G以上の太い留置針を肘正中皮静脈など太い末梢静脈に確保するのが望ましい。なお災害時のトリアージはSTART法（歩行・呼吸・循環・意識で判定）を用い、状態は時間とともに変化するため繰り返し再評価することが原則。今回のC氏のように、初回は緑（軽症）でも経過観察中に赤（緊急）へ格上げされる例は典型的である。